ЛЕКЦИЯ 8 ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ

Проблема научного прогнозирования актуальна для многих сфер жизни, в том числе и для медицины. На протяжении всей истории существования человеческого общества люди стремились хоть немного приподнять завесу, скрывающую от них завтрашний день, хотели представить себе очертание грядущих событий для того, чтобы быть готовыми к встрече с ними.

В переводе с греческого prognosis — "прогноз" — означает "предвидение".

Принципиальная возможность познания будущего вполне реальна, если она основывается на практическом опыте (и врача в том числе). Также возможна и интуитивная, основанная на неосознанной логике, оценка будущих событий. Если иметь в виду медицинскую практику, то речь идет прежде всего о прогнозировании возможного течения болезни, вероятности выздоровления или смерти. Еще С.П.Боткин писал: "При постановке предсказания врач берет во внимание основную болезнь данного случая, организм данного больного, его возраст, пол, общественное положение, его наследственные особенности, существующие в нем изменения, под влиянием которых находится больной" (1960, с. 19). Это, собственно, и есть врачебное искусство.

Намного более трудным является предсказание, касающееся не течения болезни, а вероятности ее возникновения у здорового человека, т.е. именно то, что составляет одну из главных задач валеологии. Суть прогнозирования — это поиск информативных маркеров (факторов) повышенного риска развития заболеваний, определение их характера и выра-

119

женности с последующим построением собственно прогноза. В то же время выявление маркеров для решения прогностической задачи еще не означает ее решения. Для того чтобы решить прогностическую задачу, необходимо установить взаимосвязь маркеров с конечным итогом прогноза, увидеть тенденцию их развития в будущем на основе знания закономерностей саногенеза.

А эти условия могут быть различными или, что вероятнее, закономерности, лежащие в основе взаимосвязи маркеров риска и конкретного патологического процесса, более глубокими и сложными, чем это представляется при поверхностном анализе. Так, наиболее важные факторы риска ИБС и нарушения мозгового кровообращения совпадают. Между тем, при анализе тенденций смертности в течение длительного отрезка времени установлено, что в Австралии с 1950 г. у мужчин и женщин во всех возрастных группах смертность от цереброваскулярной болезни снижается, тогда как вероятность смерти от ИБС продолжала возрастать с 1950 по 1966 г., затем на пятилетие она стабилизировалась, и только с 70-х годов наметилось ее снижение (A.Dobson, 1981). Прямо противоположный пример касается взаимоотношений факторов риска развития дегенеративных заболеваний костной системы (артроза, спондилеза, остеохондроза) и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Оказалось, что многие факторы риска для этих групп страданий являются общими. Мало того, доказано достоверное повышение сердечно-сосудистых нарушений у лиц с уже развившейся костно-суставной патологией, а сопряженность между теми и другими нарастает с увеличением возраста (A. Pavlov, 1982).

Эти данные позволяют поставить проблему поиска общих факторов риска, однотипных для многих заболеваний. Подходы к решению этой проблемы и намечены валеологией: таким общим фактором риска является уровень здоровья индивида ниже "безопасного" (см. ниже). Кроме того, существует целый ряд научных данных, полученных эмпирически, которые демонстрируют взаимосвязь некоторых параметров организма с риском возникновения заболевания или продолжительностью жизни. Так, вероятность того, что больной гериатрического стационара общего профиля выживет или выздоровеет, тем выше, чем выше концентрация кальция в сыворотке крови. Прогностически информативными признаками при разных формах возрастной патологии является также концентрация натрия и мочевины в сыворотке и уровень гемоглобина в крови.

тывающая зависимость между исходом лечения и всей совокупностью названных маркеров, позволяет правильно предсказывать выздоровление (улучшение) или смерть в течение 6 нед после поступления в стационар у 84% женщин и у 77% мужчин. У долгожителей (100 лет и старше) прогностически информативны показатели концентрации в сыворотке крови свободных аминокислот и перекисных соединений: если высокое их содержание является показателем предрасположенности к долголетию, то внезапное снижение уровня аминокислот и повышение уровня перекисных соединений предшествует смерти. Уровень иммуноглобулинов в крови и содержание в ней Т- и В-лимфоцитов позволяют высказать определенное суждение о вероятности смерти практически здоровых людей в течение 3 лет (В.П.Войтенко, 1991).

К основным методам прогнозирования относятся: интуитивное предвидение, аналогия, экстраполяция и моделирование.

Интуитивное предвидение служит основой экспертных оценок. Интуиция — это основанная на прошлом опыте способность принимать правильные решения без осознания их доказательности в данный момент времени. Нередко в основе интуитивного предвидения лежит метод аналогий. Проведение нескольких аналогий, иногда неосознанных, позволяет сделать правильный прогноз.

Для прогнозирования широко применяется метод экспертных оценок, базирующийся на учете мнений нескольких экспертов.

Метод экстраполяции заключается в следующем. На графике откладывается результат исследования какого-либо показателя, регистрируемого через определенные временные промежутки. Продолжая (экстраполируя) полученную кривую за пределы рассматриваемого временного промежутка, получим возможность судить о показателе в интересующий нас период времени. Экстраполяция может быть осуществлена и специальными математическими процедурами (апроксимация).

Учесть те или иные соотношения между различными параметрами можно с помощью метода моделирования. Целесообразность выделения метода моделирования определяется тем, что в отличие от метода экспертных оценок и экстраполяции его применение предполагает построение достаточно сложной и логически связанной модели объекта прогнозирования.

121

ПРОБЛЕМА ВЕРИФИКАЦИИ ПРОГНОЗА

Процедура определения достоверности прогноза называется верификацией.

В связи с тем что любому прогнозу присуща некоторая степень неопределенности, которую необходимо определить до того, как принимать решение с использованием полученной информации о будущем, есть необходимость повысить надежность прогноза. Необходимо свести к минимуму возможные отклонения прогнозных оценок от фактических.

Для оценки эффективности и надежности прогноза используют два пути: априорный и апостериорный. Первый предполагает проверку еще до того, как произойдет прогнозируемое событие. Апостериорная верификация предусматривает оценку соответствия различных прогнозов реально совершившимся событиям.

Прогнозирование — всегда риск. Специалиста, давшего тот или иной прогноз, подстерегают такие опасности, как неопределенность и ненадежность имеющихся для прогноза данных, сложность взаимодействия прогнозов с реальным миром, его собственная человеческая склонность принимать желаемое за действительное, эмоциональный характер человеческого мышления, склонность подгонять поддающиеся различному толкованию факты под заранее составленную схему.

Из приемов априорной верификации прогнозов целесообразно иметь в виду следующие:

1) прямая верификация — получение прогноза путем его построения методом, отличным от первоначального;

2) верификация оппонентом — опровержение замечаний оппонента по прогнозу. Это так называемый метод "адвоката дьявола", когда назначаются 2—3 оппонента, которые должны привести аргументы и доводы в пользу нереальности прогноза. Прогнозист в свою очередь должен доказать несостоятельность их аргументов.

3) верификация компетентным экспертом — сравнение прогноза с мнением наиболее компетентного эксперта.

Каждый из этих приемов верификации может использоваться как в комплексе, так и в отдельности.

Из критериев, на прогностическую значимость которых можно опираться при прогнозе здоровья, необходимо отметить следующие: возраст, половая принадлежность, тип конституции, наследственность, темпы старения (биологический возраст), факторы риска, типы кровообращения, уровень соматического здоровья и др. 122

ВОЗРАСТ

Старение, старость, продолжительность жизни являются сопряженными со временем характеристиками живых систем.

Возраст — один из самых мощных прогностических критериев возможности развития заболевания. Наиболее устоявшиеся на сегодняшний день представления о взаимосвязи возраста и болезней могут быть охарактеризованы одной фразой: "Старость подводит человека к пропасти, в которую его сталкивает болезнь". Таким образом, чем старше человек, тем большая вероятность формирования и развития у него заболевания. В связи с этим возрастает и смертность.

Средний показатель общей смертности в экономически развитых странах мира в 1935—1939 гг. составлял около 15 %0 за год, затем к 1950—1955 гг. он снизился до 10 %о, в 1965— 1970 гг. — до 9 %о, в 1975—1980 гг. он возрос до 9,4 %о. В 1960 г. в Украине общая смертность составила 6,9 %>, а затем с каждым годом повышалась, достигнув в 1994 г. — 14,2 %о.

С увеличением возраста смертность возрастает. Математическую зависимость между возрастом и смертностью описывает формула Гомперца—Мейкхема:

Rt = Ro • еАТ + А,

где: t — возраст в годах; Rt — смертность в возрасте t; е — основание натуральных логарифмов; Ro, а — коэффициенты; А — отражает независящую от возраста компоненту смертности; величина А одинакова для людей и 40, и 80 лет.

Построение таблиц повозрастной смертности — это разработка некоторой модели демографических процессов на основе реальных данных. Можно использовать и данные о "выживаемости", т.е. числе особей, доживающих до каждого отдельного возраста. Если данные о выживаемости представить в графической форме, то можно получить кривые различного типа. Принято выделять четыре основных типа кривых выживания (рис. 1). Кривая типа I описывает популяцию, в которой большинство особей гибнут в самом раннем возрасте. Но после того как особь доживает до некоего "критического" возраста, вероятность смерти резко снижается, а вероятность достижения максимальной для данного вида продолжительности жизни растет.

123

Время

Рис. 1. Типы кривых выживания

которой в единицу времени умирает определенное число особей. Кривые типа IV характерны для ситуации, когда смертность молодых особей приближается к нулю, так что большинство членов популяции доживает до максимального возраста. Именно этому типу соответствует кривая выживания в экономически развитых странах. Но "идеальный прямоугольник" пока недостижим для современных популяций.

ПОЛ КАК КРИТЕРИЙ ПРОГНОЗА

Заболеваемость, смертность и продолжительность жизни мужчин и женщин в большей или меньшей степени различаются во всех популяциях. Эти различия, во-первых, зависят от условий жизни. В некоторых экономически малоразвитых странах продолжительность жизни женщин меньше, чем у мужчин. В основе этого лежат патриархальные социально-экономические отношения, неравное положение женщин в семье и обществе. Значительный урон здоровью и продолжительности жизни женщины в таких условиях наносит также несовершенство системы родовспоможения.

В экономически развитых странах большая смертность и меньшая продолжительность жизни характерны для мужчин. В значительной мере эти различия можно связать с не биологическими факторами. Курение, алкоголизм, повышенный бытовой и профессиональный травматизм и т.п. относятся к

124

числу несомненных причин повышенной смертности мужчин. Однако есть и физиологические различия между полами, которые могут объяснить различия в продолжительности жизни мужчин и женщин. Большая смертность мужчин отмечается уже в первые годы жизни, когда ни средовые влияния, ни репродуктивная функция не могут быть ее основой. Исключение из общей смертности тех ее причин, которые с наибольшей вероятностью могут быть отнесены на счет физиологических и средовых факторов, не устраняет полностью половых различий. Половые различия в продолжительности жизни характерны для многих организмов — от дрозофилы до человека, несопоставимых ни по своей зависимости от условий жизни, ни от биологии размножения. Все это заставляет искать более глубокие механизмы взаимосвязи между продолжительностью жизни и половой принадлежностью, не отвергая при этом роли средовых и физиологических факторов.

К настоящему времени сложились представления о том, что каждый пол специализирован по двум аспектам эволюции. Одним из них является сохранение, другим — изменение генетической информации (генофонда) популяции в ее взаимоотношениях с окружающей средой. Иными словами, дифференциация полов есть отражение специализации по двум основным формам естественного отбора: стабилизирующего и движущего. Женский пол призван реализовать консервативную тенденцию, мужской — оперативную тенденцию. В рамках этих представлений поток информации от окружающей среды к популяции передает главным образом мужской пол, а поток информации от поколения к поколению — женский. Конечный эффект полового функционального разделения направлений эволюции — повышение адаптивности всей популяции в целом.

Среди "защитных" механизмов, обеспечивающих более высокую выносливость женских особей, следует отметить преимущества в концентрации некоторых биологически активных веществ, в том числе гормонов. Так, у женщин в среднем более высокое содержание простациклинов и а-ли-попротеидов в сыворотке крови. Особое внимание уделяется и "защитному" действию эстрогенов. Наиболее весомым аргументом в пользу такой точки зрения является резкое увеличение частоты остеопороза и инфаркта миокарда у женщин в постменопаузальный период.

Мужские половые гормоны, напротив, не способствуют выживанию мужских особей. Этот вывод опирается на серию экспериментов по кастрации животных. Установлено, к при-

125

І

меру, что средняя продолжительность жизни кастрированных котов была большей, чем в контроле (7 и 3,3 года соответственно). Относительное число "долгожителей", проживающих 14 лет и больше, в контрольной группе составило 5,2%, среди оперированных животных — 13,5%.

Половые различия в продолжительности жизни могут быть объяснены и гомозиготностью мужских особей по генам, сцепленным с Х-хромосомой. Поскольку особи женского пола имеют две Х-хромосомы, "патологические" гены, расположенные на этих хромосомах, могут проявить свое неблагоприятное влияние на жизнеспособность только в том случае, когда они унаследованы от обоих родителей (речь идет о рецессивных генах). У мужских особей, имеющих только одну Х-хромосому, рецессивный ген ведет себя как доминантный. Классическим примером таких соотношений является гемофилия: это заболевание является уделом мужчин, поскольку вероятность того, что женщина унаследует ген гемофилии от обоих родителей, невелика. Другой пример — частота дальтонизма. В популяции г.Киева частота цветоано-малий у мужчин составляет 7,1%, у женщин — 0,5% (В.П.Вой-тенко, 1991).

В то же время есть основания полагать, что цветоанома-лии ассоциируются с какими-то другими неблагоприятными особенностями в функциях организма, т.к. носители гена цветоаномалии реже доживают до старших возрастов, чем люди с нормальным цветовым зрением.

Биологические преимущества женского пола не абсолютны. Например, рак щитовидной железы и злокачественная меланома у женщин встречается в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин. В основе этого явления лежит связанная с менструальным циклом периодичность повышенного выделения гипофизом тиреотропного и стимулирующего меланоциты гормонов. Щитовидная железа и меланоциты находятся под постоянным "гормональным напряжением", что способствует возникновению опухоли.

Таким образом, в общем и целом установлено более раннее развитие многих болезней у мужчин, но некоторые заболевания начинаются раньше у женщин. К примеру, тромбозы и тромбофлебиты у женщин в среднем развиваются на 12 лет раньше; средний возраст женщин, поступающих в неврологические стационары, на 10 лет меньше среднего возраста мужчин, находящихся в клиниках этого профиля.

Хорошо известна большая предрасположенность женщин к аутоиммунным заболеваниям. Все это, видимо, свидетельствует о многообразии механизмов, влияющих на различия

126

в продолжительности жизни; большая их часть дает преимущества женскому полу, а некоторые из них определяют преимущества мужчин.