§ 3.1. Системы оплаты труда в организациях частной системы здравоохранения
Частная система здравоохранения является неотъемлемой составной частью здравоохранения РФ. Она направлена на улучшение уровня предоставления медицинских услуг, оказания большего внимания каждому пациенту без ограничения по времени. Одной из моделей финансирования организаций частной системы здравоохранения является платная или рыночная, или частная модель. В модели частного финансирования главным инструментом удовлетворения общественной потребности в медицинской помощи является рынок услуг309. Платная модель финансирования строится на доходах граждан и средствах работодателей. Она имеет ряд преимуществ: заинтересованность медицинских работников в пациенте; нацеленность на высокое качество оказания медицинских услуг; неограниченная свобода пациента в выборе врача. При этом у пациента может не хватить денежных средств на необходимое лечение. Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны: это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т.д.310 На сегодняшний день США являются единственной страной, где медицинская помощь предоставляется преимущественно на платной основе, которая дополняется государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicade” и пенсионеров “Medicare”. В США функционируют организации по поддержанию здоровья (Health Maintenance Organizations - HMO) - это лечебно-профилактические учреждения, созданные страховыми компаниями для уменьшения расходов311. Частная система здравоохранения в РФ основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи пациентами (платная медицина). Среди основных преимуществ организаций частной системы здравоохранения выделяют немедицинские характеристики: большее внимание к нуждам пациентов и лучший сервис. В традиционном аграрном европейском обществе роль государства в организации здравоохранения была ограниченной. Население получало платные медицинские услуги от частных врачей, в некоторых случаях их помощь оплачивалась за счет благотворительности. В начале восемнадцатого века детская смертность в Лондоне была в два раза выше, чем во всей Великобритании312. В Соединенных Штатах в 1830 г. смертность в Бостоне, Нью-Йорке и Филадельфии значительно превышала этот показатель для сельской Новой Англии313. Система частного здравоохранения в чистом виде не функционирует ни в одной из стран мира, что обусловлено высокой стоимостью медицинских услуг; недоступностью для значительных слоев населения; преобладанию затратных хозяйственных механизмов; контроля за качеством процедур и др.314 В связи с недостаточным государственным финансированием отрасли здравоохранения число организаций частной системы здравоохранения увеличивается. Данная тенденция создает конкурентную среду в развитии инновационных технологий. На практике данная ситуация воспринимается неоднозначно. Специалисты обеспокоены оттоком квалифицированных медицинских кадров из медицинских организаций бюджетной сферы, причинами которого стали несправедливая система распределения оплаты труда, низкая соцподдержка, высокий «бумажный оборот» и нередко отсутствие достойных условий работы315. В отличие от медицинских организаций бюджетной сферы, для которых действует государственный и централизованный метод регулирования оплаты труда, в организациях частной системы здравоохранения применяется децентрализованный и договорный метод регулирования и может быть установлена какая угодно система оплаты труда по усмотрению организации. Размер заработной платы медицинских работников организаций частной системы здравоохранения обусловлен двумя факторами: первый - система оплаты труда, второй - величина фонда оплаты труда. Большинство ученых считают, что в мире существует три основные системы оплаты труда медицинских работников316. При этом хотелось бы уточнить, что в одной стране обычно применяются элементы нескольких систем. 1. Г онорар за услугу (fee for service) - оплата, основанная на единицах услуг (например, Бельгия, Франция, Япония). Врачи предпочитают такой способ оплаты, поскольку он позволяет выставить счет врачом согласно своей оценке выполненной работы. Доход врача равен произведению стоимости услуг на их число. Однако при такой системе оплаты труда отсутствует какой-либо контроль. В данной системе используется шкала вознаграждений. Схема вознаграждений выражается в виде шкалы относительных ценностей, показывая «вес» каждой процедуры. Врач заполняет счет согласно схеме вознаграждения, включая в него или только код процедуры (как, например, во Франции) или, как во многих других странах, и то и другое317. 2. Подушевая оплата - оплата за каждого пролеченного больного (например, в Австрии, Италии, Дании). Данная оплата является фиксированной за медицинское обслуживание одного пациента за фиксированный период времени (обычно один год). Системы оплаты за каждого больного различаются в зависимости от того: - Единообразны ли выплаты или же скорректированы, чтобы отражать различные уровни обслуживания. Так, заработная плата врачам общей практики за пролеченного больного в Великобритании выше за больных старше 65 и моложе 5 лет и еще выше за больных старше 75 лет. - Устанавливается ли врачу максимальное/минимальное количество больных, которых нужно пролечить. Возможно так же, как это делают некоторые медицинские организации США платить по уменьшенной ставке при большем количестве пациентов или за пациентов сверх установленного минимума. В контракте оговаривается минимальное, среднее и максимальное число обслуживаемых клиентов. Если число клиентов меньше минимального уровня, то на место этого врача объявляется конкурс. Если число находится между минимальной и средней величиной, врач получает фиксированный оклад. При превышении среднего уровня за каждого приписанного доплачивается определенная сумма. Превышать максимальный уровень запрещено318. 3. Оклад или почасовая оплата (повременная оплата) - фиксированная заработная плата, где оплата осуществляется по отработанным часам (например, в Финляндии, Греции, Швеции). Во всех случаях оклады выше у занимающих более высокую должность, более опытных и квалифицированных врачей. Системы окладов также сильно различаются в зависимости от следующего: - Связан ли оклад каким-либо образом с результатами и качеством работы. Самые старшие из больничных врачей в Великобритании получают «вознаграждения за заслуги». - Установлены ли фиксированные часы работы и, если это так, какую дополнительную оплату получает врач за сверхурочную работу. Так, Испанские врачи могут получать «плату за производительность», например, за обслуживание престарелых пациентов. - Врачи могут дополнять свой заработок за счет частной практики в свободное от основной работы время. Например, в Португалии врачи общей практики работают в государственных клиниках в первой половине дня, а во второй принимают частных пациентов. Врач получает заработную плату фактически за присутствие на рабочем месте. Данная система оплаты труда является простой в применении и позволяет контролировать рабочее время. Однако большим минусом является то, что она приводит к снижению мотивации врачей, и низкой производительности труда319. Некоторые ученые (например, Е.Н. Индейкин) выделяют отдельно четвертую систему оплаты труда медицинских работников: оплата за случай (посещение). Так, в США существует система диагностических родственных групп, число которых превысило 475. Каждая специальность имеет определенный набор таких групп, каждая из которых регламентирует длительность лечения320. Кроме того, Р. Шифф и Р. Брукс делят систему оплаты труда «гонорар за услугу» на четыре подвида. 1) Рыночная цена. В этом случае врач получает вознаграждение в зависимости от того, какое лечение получает пациент. Врач может получать различный гонорар от двух пациентов с одним и тем же заболеванием, если при лечении одного из них он выполнил больше работы. Эта система используется в США и в развивающихся странах (например, Южной Африке). 2) Стандартная оплата за каждый случай лечения. Например, в Великобритании оплата врача тем выше, чем более широкий диапазон услуг он оказывает. 3) Оплата по стандарту качества. Эта система классифицирует медицинские действия по стандарту медицинской практики, которую использовал врач. Стандартная оплата производится за каждый класс, или так называемый «диапазон», независимо от количества пролеченных больных. 4) Система баллов используется для оплаты врачей первичного звена в Германии. У каждого медицинского действия имеется «цена», определяемая количеством баллов. Все врачи с одного участка предъявляют баллы, которые они набрали за месяц (или год). Каждый год весь бюджет, выделенный на медицинские цели, делится на общее количество балов, предъявленных врачами на данном участке. Таким образом, получается цена за один балл. Каждый врач получает оплату в соответствии с числом набранных баллов по цене, получившейся в расчете за один балл321. В стационарах эквивалентом гонорара за услугу является оплата по длительности пребывания в стационаре. Платежи в соответствии с длительностью пребывания приводят к увеличению длительности госпитализаций и к большим расходам, чем это необходимо с медицинской точки зрения322. Любая из приведенных классификаций имеет право на существование. Однако наиболее полным представляется разделение системы оплаты труда на три вида и разделения «гонорара за услугу» (при необходимости более детально классифицировать систему оплаты труда медицинских работников) на четыре подвида. Полагаю, что оплата за случай относится к fee for service. В последние годы широкое распространение получила система оплаты за результаты деятельности (pay-for-performance), предусматривающая стимулирующие выплаты за достигнутые показатели процесса и результата медицинской помощи. Например, в Великобритании врачи общей практики получают бонусы, основанные на оценке их деятельности по 168 показателям323. В некоторых системах здравоохранения объединяются оклады и другие виды оплаты. В Швеции в государственных лечебных учреждениях врачи работают по договору с ландстингами324 и получают ежемесячную заработную плату, а кроме того - доплату за сверхурочную работу и число больных. В то же время частнопрактикующие врачи получают плату за оказанные медицинские услуги, то есть гонорар за услугу325. В Эстонии услуги врачей общей практики возмещаются на основе: подушевого норматива (73%); оплаты за каждую услугу (14%); по смете (11%); выплат бонусов за результаты деятельности. Основная часть поступлений складывается на основе фиксированных выплат, зависящих от численности прикрепившегося населения. Остальные средства поступают за оказанные услуги и по результатам деятельности. В 2006 г. была введена бонусная система326. В Австралии существующая программа прогрессивной оплаты труда наряду с некоторыми другим формами поощрения активности врачей общей практики, например, предусматривает дополнительное вознаграждение за использование в работе современных компьютерных технологий327. Анализируя локальные правовые акты и коллективные договоры организаций здравоохранения в Российской Федерации, можно прийти к следующему выводу. В медицинских организациях бюджетной сферы прослеживается тенденция перехода от повременной оплаты труда к смешанной системе оплаты труда: к оплате за случай и к оплате за результаты деятельности (pay-for-performance), когда решающее значение будет играть не количество отработанного времени, а качество и количество выполненной работы, результаты лечения, а в организациях частной системы здравоохранения действует повременная оплата и гонорар за услугу: рыночная цена и оплата за случай (в зависимости от источника финансирования). В организациях частной системы здравоохранения руководители вправе самостоятельно устанавливать системы оплаты труда работников. В этом случае документы, принятые Минтрудом России, носят рекомендательный характер. В случае закрепления в локальных актах системы оплаты труда, отличной от установленной законодательством, ее положения не могут ухудшать условия, установленные трудовым законодательством и иными правовыми актами, принятыми в отрасли здравоохранения328. С начала 60-х годов в экономически развитых странах системы оплаты труда делились на повременную и сдельную. Все большее развитие получала система участия работников в прибылях организации как составляющая системы оплаты труда329. Организации частной системы здравоохранения РФ устанавливают заработную плату, опираясь на положениях главой 21 ТК РФ. В настоящее время в науке трудового права выделяют повременную и сдельную оплату труда. Повременная заработная плата обуславливается количеством отработанного времени. Оплата труда производится на основании оклада (должностного оклада). Указанная система предполагает относительную стабильность заработной платы, при этом ее сложно объединить с итоговым результатом труда, у работников отсутствует интерес к повышению квалификации, интенсивность работы и эмоциональная нагрузка не учитываются. Преимуществами данной системы оплаты труда являются простота расчета заработной платы; возможность планировать расходы организаций частной системы здравоохранения на заработную плату. К недостаткам относятся отсутствие связи между количеством и качеством труда; отсутствие стимула к повышению квалификации работников330. При этом в организациях частной системы здравоохранения используют как простую повременную оплату труда (должностной оклад устанавливается в соответствии со штатным расписанием и количеством отработанного времени), так и повременно-премиальную (когда заработная плата состоит из оклада и ежемесячной премии за достижение определенных результатов), которая стимулирует медицинских работников к повышению квалификации и повышает их ответственность за качество и конечный результат работы. При сдельной заработной плате оплачивается выполненная трудовая операция (единица произведенной продукции). Оплата производится на основании сдельных расценок (расчетная величина, производная от тарифной ставки и нормы выработки). Такая система оплаты труда предполагает заинтересованность работников в повышении выработки при увеличении качества работы. Как правило, в организациях частной системы здравоохранения используется прямая сдельная система оплаты труда, в соответствии с которой сдельные расценки постоянны и не зависят от объема выполненной работы. На практике в организациях частной системы здравоохранения широко используется косвенная сдельная система оплаты труда для среднего и младшего медицинского персонала, при которой заработная плата данных (вспомогательных) работников ставится в зависимость от результатов работы основных медицинских работников (врачей). Кроме того, при предоставлении пациентам пакетов медицинских услуг или при необходимости срочного выполнения разовых работ применяется аккордно - сдельная система оплаты труда. В этом случае сдельные расценки устанавливаются не на отдельную операцию, а полностью на всю работу. Выплата заработной платы за реально отработанное время вместо закрепленной законодательством повременной системы оплаты труда соответствует международной практике, рекомендациям МОТ. Почасовая оплата труда организовывает учет реально отработанного времени, что, в свою очередь, помогает решить проблему получаемой «серой» заработной платы. С.С. Каринский полагает, что наиболее эффективными являются сдельнопремиальные и повременно-премиальные системы заработной платы. Основное назначение которых состоит в том, чтобы направить усилия премируемых работников на улучшение тех показателей работы, достижение которых, как правило, выходит за пределы сферы влияния основных систем оплаты труда331. По мнению ряда ученых, отсутствие ограничений в законодательстве при утверждении оплаты труда обусловило разнообразие критериев установления заработной платы. В трети частных медицинских организаций закрепляют лишь постоянный оклад (33,7%). В большинстве частных организациях, наряду с повременной системой оплаты труда, применяется стимулирующая система, содержащая, надбавки за объем и качество выполняемой работы (41,5%). В более чем четверти частных медицинских организаций устанавливается постоянный оклад в сочетании с выплатой премий, зависящих от объема выставленных счетов. А в ряде случаев (11,1%) используют более сложные системы стимулирования, включающие оценку качества оказанных услуг и штрафы за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества332. Медицинские организации бюджетной сферы указанные системы оплаты труда не используют, кроме того, применение штрафов незаконно и противоречит ТК РФ. Статья 192 ТК РФ, а также федеральные законы, уставы и положения о дисциплине, устанавливаемые федеральными законами, не закрепили такой вид дисциплинарного взыскания, как применение штрафов. На данное время в мире и, в частности, в РФ действует большое количество систем оплаты труда медицинских работников. Для одного медицинского работника организация частной системы здравоохранения может применять только одну из проанализированных моделей системы оплаты труда, устанавливаемую непосредственно работодателем. При этом данная модель должна быть закреплена в коллективном договоре и (или) локальном нормативном акте, и (или) трудовом договоре, а также не должна противоречить ТК РФ. Такие выводы о возможности применения в отношении работника только одной системы оплаты труда и необходимости и закрепления на локальном уровне подтверждаются и решениями судов333. В своем решении Красноуфимский городской суд Свердловской области334 указал, что ТК РФ не предусмотрел оплату труда работников одновременно по сдельной и по повременной системе оплате труда, так как к одному работнику разные системы оплаты труда применяться не могут. Следовательно, работодатель подбирает систему оплаты труда, которая будет действовать в организации частной системы здравоохранения, по своему усмотрению. При этом начисление и выплата заработной платы медицинскому работнику устанавливается в соответствии с общими положениями ТК РФ. Основным источником доходов частных медицинских организаций являются платежи пациентов (86% доходов). Только половина частных медицинских организаций получает средства по ДМС (19% доходов). Работой с системой ОМС заняты лишь 6%335. Таким образом, организации частной системы здравоохранения крайне слабо представлены в системе ОМС. ДМС и ОМС относятся к социально-страховой модели финансирования здравоохранения (финансирование за счет целевых взносов трудящихся, работодателей и субсидий государства). Страховая система здравоохранения (модель Бисмарка) распространена во многих странах мира. О. Бисмарк заложил в эту систему элементы социальной солидарности, перераспределения страховых взносов и прав336. В социальностраховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. Так социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов337. В данной модели задействованы принципы смешанной экономики. Она характеризуется наличием ОМС при участии государства в финансировании. Государство выступает в качестве гаранта в удовлетворении потребностей в медицинской помощи. Данная модель представляет собой многоканальную систему финансирования: средства страховых организаций, отчисления из заработной платы населения, средства из государственного бюджета. Однако это может привести и к повышению стоимости оказания медицинских услуг из-за отсутствия государственных (бюджетных) ограничений. Канадскую систему здравоохранения часто называют бесплатной. Согласно канадскому закону о здравоохранении гарантии бесплатного медицинского обслуживания распространяются только на застрахованные виды услуг. Медицинское обслуживание финансируется через общее налогообложение, страховые взносы и оплату наличными338. Французская система медицинского страхования осуществляется за счет государства. С 1998 года во Франции взносы работников были почти полностью заменены целевым налогом, которым облагается общая сумма доходов. Дополнительными источниками доходов являются специфические налоги, такие как налоги «на пороки» (табачные изделия и алкоголь) и налоги с товарооборота фармацевтических компаний339. При этом Ю. Комаров предлагает выделение другого критерия классификации моделей финансирования здравоохранения: предлагает делить население в зависимости от доходов и возможностей оплаты медицинской помощи на 3 группы: из бюджета - дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды; из системы ОМС - работающие с не очень высоким доходом и члены их семей; из системы ДМС и платных услуг - состоятельные люди с высоким доходом340. Полагаю, что можно выделить множество критериев классификации моделей финансирования здравоохранения, однако все они будут сведены к государственной, платной и страховой моделям. В настоящее время в большинстве стран применяется смешанная модель финансирования, так как это наиболее эффективно, создает конкуренцию, а, следовательно, повышает качество оказываемых услуг, также в большинстве случаев предоставляет выбор пациентам в какую медицинскую организацию обратиться. В России применяется смешанная модель финансирования, необходимые денежные средства привлекаются из государственного бюджета и ОМС, а также непосредственно от пациентов. Социально-страховая модель применяется как в рамках медицинских организаций бюджетной сферы, так и в организациях частной системы здравоохранения. Однако, как упоминалось ранее, система ОМС слабо развита в организациях частной системы здравоохранения. Это связано, во-первых, с тем, что организации частной системы здравоохранения считают деятельность в системе ОМС неэффективной, поскольку за счет средств ОМС возмещаются не все расходы. В условиях ограниченного объема финансовых ресурсов в системе ОМС вырабатываются механизмы, стимулирующие развитие первичной медикосанитарной помощи с целью сокращения расходов на больничную помощь. Преимуществом системы ОМС является доход от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основным источником финансовых ресурсов является норматив отчислений от фонда оплаты труда работающих граждан341. Организации частной системы здравоохранения, которые принимают участие в системе ОМС, должны, на равных условиях с организациями бюджетной сферы, соблюдать соответствующее законодательство на уровне РФ и на уровне субъектов. Все медицинские организации должны использовать средства, полученные по системе ОМС, согласно условиям, установленным в действующем законодательстве342. Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются согласно методике расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил ОМС, и содержит статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС (ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ). Базовая и территориальная программы ОМС343 утверждают структуру тарифов на оплату медицинской помощи по разным направлениям расходования средств для медицинских организаций. Следовательно, в тариф на медицинскую услугу в определенном объеме могут входить только расходы, закрепленные в этих актах, включая расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты. Целевое расходование средств проверяет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС). При нецелевом использования указанных средств медицинская организация выплачивает в бюджет ТФОМС штраф и пени, кроме того, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования возвращает данные средства в бюджет ТФОМС. Такие действия помогают реализовывать контроль со стороны государства за расходованием частными медицинскими организациями выделенных средств, привносят стабильность в установление заработной платы медицинским работникам. Практику расширения участия организаций частной системы здравоохранения в системе ОМС необходимо развивать путем установления в системе ОМС для них более подходящих тарифов: чтобы для организаций частной системы здравоохранения возмещались и те затраты, которые для медицинских организаций бюджетной сферы возмещаются государством. Обязанность контроля за обеспечением бесплатности медицинской помощи должна возлагаться на саму страховую организацию. Неслучайно даже некоторые из организаций частной системы здравоохранения, судившиеся за право работать в системе ОМС, не захотели заключать соответствующие договоры со страховыми организациями344. Также необходимо учитывать, что организации частной системы здравоохранения лучше знают, как более эффективно для самой организации и своих медицинских работников расходовать денежные средства. В одной организации на заработную плату уходит больше чем выделено денежных средств по ОМС, в другой требуются меньшие суммы. Сейчас, если медицинским работникам в организациях частной системы здравоохранения выплачивается заработная плата за оказанные по ОМС услуги авансом за счет собственных средств медицинского центра, то проверяющие страховые медицинские организации называют это нарушением - нецелевым использованием средств345. Следовательно, за расходы денежных средств, полученных от оказания ОМС, отвечает государство. Структура тарифов в разных организациях частной системы здравоохранения одинакова и, тем самым непривлекательна для организаций. Кроме того, работа в системе ОМС требует составления большого количества отчетов, на что тратится значительная часть рабочего времени. В настоящее время разницу, возникшую вследствие неполной компенсации расходов от участия в программах ОМС, организациям частной системы здравоохранения приходится покрывать за счет других источников. Как правило, это приносящая доход деятельность346. При этом в нормативных правовых актах РФ347 перечислено, по каким должностям затраты на стимулирующие выплаты включаются в расчет тарифов (подлежат финансовому обеспечению). Кроме того, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н данные выплаты определяются в соответствии с действующей системой оплаты труда, установленной централизованно для медицинских учреждений бюджетной сферы. Такое же условие устанавливается на уровне субъектов РФ и муниципальных образований. Так, в Свердловской области в Тарифном соглашении по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области (ред. от 28.03.2018 г.)348 говоря о подстатье «Заработная плата», при формировании величины тарифов также учитываются те же самые выплаты стимулирующего характера. Однако на уровне субъекта еще прямо перечисляются те части оплаты труда, которые не входят в структуру тарифа: во- первых, доплаты к заработной плате, устанавливаемые органами местного самоуправления муниципальных образований Свердловской области сверх доплат, утвержденных нормативными правовыми актами РФ и Свердловской области; во-вторых, установление надбавок, доплат, повышений и других выплат к заработной плате работникам медицинских организаций ведомственного подчинения и частной формы собственности сверх размеров, установленных законодательством РФ и Свердловской области. Вместе с тем, организации частной системы здравоохранения, осуществляющие оказание услуг в системе ОМС, не обязаны устанавливать и начислять своим медицинским работникам стимулирующие выплаты, установленные для медицинских организаций бюджетной сферы, работающих в системе ОМС, нормативными актами органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления. Пролетарский районный суд города Твери полагает, что действие приказа Департамента здравоохранения Тверской области «Об установлении выплаты стимулирующего характера» не распространяется на организацию ввиду того, что данное учреждение не относится к системе государственных учреждений, хотя и работает в системе ОМС349. Если же организация частной системы здравоохранения предусмотрит для медицинских работников стимулирующую выплату, не установленную законодательством РФ и Свердловской области (например, бонусы), то данные выплаты за счет средств ОМС ей компенсироваться не будут. Пристальное внимание уделяется проблеме уменьшения заработной платы вследствие проведения контроля объемов, сроков, качества и условий лечения по ОМС страховыми медицинскими организациями на основании приказа ФФОМС от 01.12.2010 г. № 230 (ред. от 22.02.2017 г.)350. В нормативных правовых актах субъектов установлены перечни оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа, а также доля от предъявленной к оплате суммы, не подлежащая оплате, и размер штрафа. На основании данных перечней происходит снятие с медицинской организации огромных сумм денежных средств, подлежащих оплате за оказанную медицинскую помощь, а также возложение штрафов, что непосредственно влияет на размер стимулирующих выплат, устанавливаемых медицинским работникам, так как относится к критериям и показателям установления данных выплат. В настоящее время проблема состоит в том, что большинство медицинских организаций соглашаются со всеми заключениями страховых медицинских организаций и даже не пытаются их оспорить независимо от того, насколько прав был эксперт, проводивший экспертизу, в результате медицинские работники получают меньшую заработную плату, чем полагается. В действительности, при грамотном подходе медицинской организации и эффективной работе ее организационно-методического отдела последствия проверок, проведенных страховыми организациями, можно минимизировать. После получения актов страховой медицинской организации можно обжаловать заключение при наличии разногласий по результатам проведенной экспертизы в течение 15 рабочих дней путем направления претензии по установленной законодательством форме в ТФОМС. После чего организуется проведение повторной экспертизы экспертами, назначенными ТФОМС. При несогласии с решением и ТФОМС его можно обжаловать в судебном порядке. В частности, в Свердловской области одному из учреждений здравоохранения бюджетной сферы в 2016 году страховыми медицинскими организациями была предъявлена сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертиз, в размере 2 888 810,95 руб. На основании проведенной претензионной работы из данной суммы было восстановлено 2 124 266,69 руб. Таким образом, от предъявленной суммы удержано лишь 26,5% (764 544,26 руб.). Следовательно, при тщательном изучении результатов экспертиз (заключений) и медицинской документации пациентов, при грамотном и эффективном подходе к организации работы по оспариванию результатов экспертиз страховых медицинских организаций, большинство случаев можно оспорить. Организации частной системы здравоохранения, устанавливая заработную плату медицинским работникам, свободны в выборе схем оплаты труда с соблюдением требований ТК РФ. Кроме того, они самостоятельно распределяют свои доходы на нужды организации. Вместе с тем, средства, перечисленные организации за лечение по системе ОМС, должны распределяться на расходы, утвержденные специальным законодательством, и медицинские организации отчитываются за их целевое использование.