К ЕДИНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов Саранск

До настоящего времени еще не разработана единая классификация механических повреждений (состояний), которая была бы признана, как лечащими врача ми, так и судебномедицинскими экспертами.

Нередко при телесных повреждениях одновременно нарушается и анатомическая структура, и физиологическая функция органов и тканей. Поэтому правильнее говорить о преимущественно анатомических (ссадины, раны, кровоподтеки, вывихи, переломы и т.д.) или преимущественно функциональных (сотрясение внутренних органов, нарушение функции дыхания, центральной нервной системы, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма) проявлениях телесных повреждений. В целом же клиническая картина различных повреждений весьма вариабельна и индивидуальна в каждом конкретном случае. Как показывает практика, в заключительных клинических диагнозах и выводах экспертов не всегда полно и правильно отражается вся клинико-морфологическая специфика различных повреждений (опасность для жизни, осложнения инфекционного и неинфекционного характера, степень необратимого нарушения функции того или иного органа или системы и др.). Неправильная или неполная формулировка клинического и судебно-медицинского диагнозов об имеющихся на теле телесных повреждениях, их осложнениях и последствиях может привести к ошибочной оценке причиненного вреда здоровью.

Мы предлагаем различать следующие телесные повреждения (состояния):

Ссадины              - нарушения целости кожных покровов или слизистых оболочек, захватывающие преимущественно эпидермис и сосочковый слой дермы (т.е. не глубже подкожножировой клетчатки). Небольшая глубина ссадин обуславливает их заживление без рубцов. Отдельные клиницисты ошибочно принимают за рубцы депигментированные участки кожи, которые сохраняются некоторое время в местах бывших ссадин после отпадения их корочек.

о              механизме образования повреждений. Кровоподтеки,              кровоизлияния и гематомы. Данная группа повреждений образуется в результате кровотечения, т.е. в процессе выхода крови из кровеносных сосудов. В основе кровотечения могут лежать следующие три механизма: Разрыв (per rhexin) нормального или патологически измененного сосуда (сосудов). Нарушение целости здоровых сосудов обычно бывает только при травматическом воздействии. Разрывы патологически измененных сосудов (аневризмы, атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) следует дифференцировать с травмой; Кровотечение путем диапедеза (per diapedesin) через неповрежденную стенку сосудов (обычно венул и капилляров) вследствие их повышенной проницаемости и ломкости. Такой характер кровотечения может быть как при механических повреждениях или состояниях (черепно-мозговой травме, асфиксии и др.), так и на фоне патологических процессов, не связанных с травмой (заболевания крови и др.). Дифференциальная диагностика этой разновидности кровотечений пока тоже еще остается недостаточно разработанной; Разъедание стенки сосуда (per diabrosin). Это может иметь место в области гнойных очагов, при массивных рас

падах некротизированных участков тканей и при действии любых других сред организма, содержащих большое количество ферментов и биологически активных веществ.

Кровоподтеки - небольшие скопления крови непосредственно в толще кожи и /или/ подкожно-жировой клетчатке, которые за счет поверхностного расположения всегда хорошо видны при наружном осмотре освидетельствуемых лиц и трупов.

Кровоизлияния - представляют собой относительно небольшие скопления крови в толще различных мягких тканей (за исключением кожи). Некоторые из них видны уже при наружном осмотре (кровоизлияния под слизистыми оболочками глаз, губ, десен, наружных половых органов). Другие выявляются только при внутреннем исследовании (кровоизлияния под слизистые или серозные оболочки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря, плевру, брюшину и др.; кровоизлияния под наружную оболочку и в толщу внутренних органов, а также скопления крови под кожей в толще мягких тканей, которые в отличие от кровоподтеков располагаются более глубоко и поэтому не просвечивают через кожу). Последние могут постепенно проявиться на коже в виде кровоподтеков спустя некоторое время после травмы (порой весьма продолжительное), в том числе и на трупах (чаще всего через 1-2 суток после наступления смерти).

Гематомы - относительно большие (объемные) скопления жидкой или свернувшейся крови в различных тканях, органах и полостях тела. По своей сути гематомы являются разновидность кровоизлияний и отличаются от них только объемом излившейся крови, которая под давлением относительно быстро вытекает из поврежденных сосудов или их ветвей и поэтому нередко образует собственные полости за счет расслоения более рыхлых тканей (между мышцами, фасциями, оболочками и другими слоями тканей с различной плотностью).

Гематомы мягких тканей клинически проявляются в виде выраженной припухлости мягкой на ощупь (возможно с признаками флюктуации и др.).

органов различна в зависимости от пораженного органа и степени нарушения его функции. Нередко гематомы нагнаиваются, что дополняет клинику соответствующими местными и общими проявлениями.

В зависимости от локализации различают гематомы: .              В полости черепа (эпидуральные, субдуральные, суба- рахноидальные, (внутрижелудочковые и внутримозговые); и других естественных полостях тела (плевральной - гемоторакс; брюшной - гемоперитонеум; в полости суставов - гемартроз; сердечной сумки - гемоперикардиум и т.д.). .              В жировой клетчатке (забрюшинная, предпузырная, око- лопочечная, окологлазничная гематомы) или других рыхлых тканях (подкожные, межмышечные, поднадкостничные, подкап- сульные гематомы и т.д.). Ушибы мягких тканей - клинически выражаются в виде их припухлости (травматического отека), гиперемии (покраснении), болезненности при пальпации и других признаков асептического воспаления. Для ушибов характерна преимущественная травматизация именно подкожных мягких тканей, тогда как на самой коже в данной области ссадины и кровоподтеки отсутствуют совсем или выражены незначительно. В некоторых случаях в зону ушиба вовлекаются сосудистонервные пучки, сухожилия мышц и др. (ушиб нервов, сосудов, сухожилий и др.), что дополняет клиническую картину ушиба соответствующими функциональными проявлениями. Следует отметить, что зона ушиба всегда располагается в месте непосредственного воздействия силы. Эта особенность в какой-то мере отличает ушибы от некоторых разновидностей кровоподтеков и кровоизлияний, когда излившаяся кровь по тем или иным причинам перемещается от места поврежденного сосуда и скапливается в других тканях данной анатомической области вблизи зоны травматического воздействия. На разрезе (при оперативных вмешательствах или исследовании трупов) зона ушиба выглядит в виде выраженной припухлости студневидной консистенции, в толще которой местами могут встречаться диффузные и очаговые кровоизлияния. В целом же клинико-морфологическая картина ушибов весьма сходна с таковой при кровоизлияниях.

Растяжения и разрывы тканей опорно-двигательного аппарата - представляют собой закрытые повреждения преимущественно сумочно-связочного аппарата различных суставов, реже сухожилий скелетной мускулатуры и других подкожных мягкотканных образований, когда напряжение той или иной ткани превышает предел их физиологической эластичности и прочности. Подобные повреждения, в отличие от ушибов, обычно возникают на некотором удалении от места приложения силы или при рефлекторном резком сокращении тканей. Лишь в отдельных случаях разрывы могут быть следствием прямого воздействия силы (например, при ударах по напряженному сухожилию или мышце), а также при незначительном напряжении тех тканей, которые потеряли свою эластичность в результате различных дегенеративнодистрофических процессов.

Растяжения характеризуются надрывами отдельных волокон с кровоизлиянием в толщу тканей, но без нарушения их анатомической непрерывности. На первый план выступают такие клинические проявления растяжений, как боль в суставе (или на протяжении сухожилий мышц, периферических нервов, сосудов и др.), которая усиливается при движении и пальпации; припухлость и т.д.

Разрывы в морфологическом плане представляют собой частичное или полное нарушение анатомической целости тканей с образованием кровоизлияний различной степени выраженности как в поврежденные, так и окружающие ткани. Они могут располагаться на различных уровнях: в месте перехода мышцы в сухожилие, на протяжении сухожилия или мышечного брюшка, в месте прикрепления сухожилия к кости, на суставной сумке, в полости сустава и т.д. Непосредственно в момент травмы больные ощущают резкую боль, а нередко и характерный “треск” в зоне повреждения. В дальнейшем нарастает отек мягких тканей и происходит ограничение движений в суставах. В остром периоде отмечается выраженный болевой синдром, расширение суставной щели на стороне повреждения, патологическая подвижность, дефект в месте разрыва, частичное или полное выпадение функции поврежденной мышцы, симптомы ущемления (блокады) при повреждении менисков, травматический синовит и гемартроз при разрывах околосуставных или внутрисуставных образований и т.д.

выпячивание тестоватой консистенции. Для полного разрыва сухожилия характерен изъян (западение) тканей, который лучше пальпируется при спадении отека.

Иногда лечащие врачи вместо терминов “растяжение” или “разрыв” связочного аппарата какого-либо сустава, ошибочно используют совершенно другой термин - “ушиб мягких тканей” в области данного сустава. В этой связи следует заметить, что растяжения и разрывы связочного аппарата суставов существенно отличаются от простых травматических ушибов мягких тканей в этой же области прежде всего по продолжительности лечения. Хорошо известно, что для полного заживления и сращения поврежденных связок (или сухожилий мышц), а также для восстановления функции суставов требуется гораздо большее время, чем для банального ушиба мягких тканей. Вывихи - в той или иной степени выраженное стойкое смещение относительно друг друга соприкасающихся в норме суставных поверхностей костей, причем кожные покровы при этом, как правило, не повреждаются. Различают полные и неполные вывихи. В первом случае суставные поверхности костей расходятся настолько, что вообще перестают контактировать друг с другом, а во втором - сохраняется их частичное соприкосновение. Неполные вывихи большинство клиницистов называют подвывихами. Однако некоторые клиницисты под этим диагнозом почему-то подразумевают совершенно другие повреждения. Поэтому вместо термина “подвывих” в судебно-медицинских диагнозах, на наш взгляд, лучше использовать термин “неполный вывих”, чтобы не вносить путаницу и в без того несовершенную терминологию.

Вывихи относительно редко возникают в результате непосредственного (прямого) воздействия силы на сустав. Чаще имеет место непрямой механизм, когда травмирующая внешняя сила действует на периферический отдел конечности. Сначала суставные поверхности костей доходят до предела своей функциональной подвижности, а затем уже нарушается их физиологический контакт друг с другом. Вывихи всегда сочетаются с растяжениями или разрывами связок и суставной капсулы, а нередко и с повреждениями мышц и их сухожилий(начиная от растяжения отдельных волокон и кончая разрывами целых мышц). Из сосудов поврежденных тканей вытекает кровь, которая в том или ином количестве всегда поступает в полость сустава и пропитывает околосуставные ткани. Иногда повреждаются относительно крупные кро

веносные сосуды и нервные стволы. Это может происходить как за счет их растяжения и ушиба в момент выхождения головок трубчатых костей за пределы краев суставных поверхностей, так и в результате последующего длительного сдавления или натяжения сосудисто-нервных пучков. Подобная травма сопровождается соответствующими клиническими проявлениями (нарушения кровоснабжения, двигательные и чувствительные расстройства). Сочетание вывихов с переломами носит название переломо-вывихов. Переломы              костей (хрящей) - частичное или полное нарушение анатомической целости костей (хрящей). В связи с этим различают полные и неполные переломы.

Классификация переломов различается по ряду признаков (локализации, сообщению с внешней средой, характеру, осложнениям и т.д.), что важно отметить в заключительном клиническом или судебно-медицинском диагнозах. Часто в области перелома образуется гематома, которая может инфицироваться и осложнить клиническое течение. Особенно быстро инфицируются открытые переломы, когда имеется сообщение с внешней средой. Иногда в возникновении переломов решающее значение имеет не травма, а различные заболевания и состояния организма (резкие нарушения обмена веществ, приводящие к повышенной ломкости костей; опухоли и др.). Такие патологические переломы следует отличать от травматических. Ушибы              и сотрясения внутренних органов - представляют собой такие самостоятельные разновидности повреждений, при которых на первый план выступают преимущественно функциональные проявления поврежденных тканей и органов. Относительно хорошо изучена и описана в литературе клиническая картина сотрясений и ушибов головного мозга, тогда как клинико-морфологические проявления подобных повреждений других внутренних органов (почек, легких, сердца, печени и др.) изучены еще недостаточно полно. Следует отметить, что при сотрясении внутренних органов специфическая макроскопическая картина на вскрытии практически отсутствует. Ушибы внутренних органов тоже проявляются преимущественно клиническими симптомами, но при этом на вскрытии (или во время операции) уже отмечаются различной степени выраженности кровоизлияния в органах при отсутствии макроскопических разрывов их капсулы или стенок. Ушибы внутренних органов могут сочетаться с гематомами, переломами и другими повреждениями.

Следует отметить, что клиницисты часто выставляют диагноз в виде ушиба или сотрясения различных внутренних органов (в том числе сотрясение головного мозга и др.) только на основании субъективных признаков (жалоб на боль в данной области, головокружение, тошноту и др.). Такие клинические диагнозы снимаются судмедэкспертами как не подтвержденные объективными данными (соответствующей неврологической симптоматикой, результатами анализов и лабораторными методами исследования). Разрывы и отрывы внутренних органов. Разрывы характеризуются нарушением анатомической целости оболочки (капсулы) паренхиматозных органов или целости стенки полых органов. Эта особенность отличает их от ушибов внутренних органов. Такие повреждения обычно требуют экстренного хирургического вмешательства и поэтому, как правило, относительно хорошо и своевременно диагностируются клиницистами. Отрывы внутренних органов проявляются в отделении их от укрепляющего аппарата (связок, ворот, корней и т.д.) с частым одновременным смещением этих органов с места обычного анатомического расположения. Обычно отрыв внутренних органов происходит на фоне их разрывов и в чистом виде встречается крайне редко. Говоря о механических повреждениях этой группы, следует упомянуть такую их разновидность, как двухэтапные разрывы внутренних органов, которые иногда возникают через довольно длительный промежуток времени от момента травмы (на фоне подкапсуль- ных кровоизлияний, травматических аневризм стенок полых органов и др.).

Кроме того, травматические разрывы внутренних органов следует отличать от спонтанных, когда решающая роль принадлежит какой-то патологии, имевшейся до травмы. К их числу относятся разрывы органов на фоне распадающихся опухолей, врожденных или приобретенных каверн, кист или какой- то другой явно выраженной патологии (т.е. спровоцированные незначительным травматическим воздействием, физическим напряжением, стрессовым состоянием и др.). Диагности- ческо-лечебная тактика, а также судебно-медицинский подход к оценке причиненного вреда здоровью в этих случаях должны иметь свою специфику, с учетом всех индивидуальных особенностей организма и характера травматического воздействия. Следует признать тот факт, что объективные дифференциально-диагностические критерии травматических

и не травматических разрывов внутренних органов еще недостаточно полно разработаны как клиницистами, так и судебно-медицинскими экспертами (особенно при освидетельствовании живых лиц). Размятие              (размозжение) тканей и органов - представляет собой грубое и обширное травматическое разрушение мягких тканей и /или/ внутренних органов в месте непосредственного воздействия силы. Размятие отдельных частей или всего тела возникает при их сдавлении с очень большой силой (например, при транспортной травме с переездом, при попадании в движущиеся механизмы, массивных обвалах и пр.). Кожные покровы при этом, как и при простых ушибах мягких тканей, могут иметь минимальные видимые изменения. Поврежденные ткани и внутренние органы на вскрытии с обширными гематомами и резко нарушенным анатомическим рисунком строения. Размятие тканей и органов чаще всего сочетается с оскольчатыми переломами костей, отрывами внутренних органов и расчленением различных частей тела. Травматическая              ампутация (удаление) тканей и расчленение тела. Травматическая ампутация (удавление) тканей - частичное или полное отделение относительно мелких частей тела (половых органов, ушной раковины, носа, глаз, зубов, волос, ногтей, пальцев и др.) от туловища. Полную травматическую ампутацию различных частей тела клиницисты иногда называют отрывом. На наш взгляд термин “отрыв” является более узким понятием, чем термин “травматическая ампутация”. Диагноз “отрыв” правомочен только при действии тупых твердых предметов или взрывной травме, но не может быть использован при действии острых орудий, когда правильнее пользоваться термином “ампутация”.

Расчленение тела - проявляется в виде частичного или полного отделения относительно крупных частей тела (головы, верхних и нижних конечностей) от туловища и разделения самого туловища на отдельные фрагменты на уровне грудной клетки или живота. Эта разновидность повреждений встречается при сильном сдавлении тела между тупыми твердыми предметами (например, при действии частей рельсового транспорта), авиационных катастрофах, взрывной травме, многократных воздействиях рубящих орудий и пр. Иногда встречаются случаи расчленения при падении с большой высоты, автодорожной травме, в процессе перемещения тела

по каменистому руслу реки с быстрым течением и др. Термин “расчленение” лишь в отдельных случаях может быть заменен термином “травматическая ампутация”. Обычно же при расчленении тела количество и объем повреждений бывают значительно большими, чем при травматической ампутации. Состояние              от (после) механического сдавления тканей и органов - комплекс преимущественно функциональных расстройств различных органов и тканей, который развивается после механического сдавления мягких тканей, кровеносных сосудов, нервов и т.д. в результате действия различных внешних или внутренних факторов.

Наиболее хорошо изучен синдром длительного позиционного сдавления тканей (синдром травматического токсикоза), в меньшей степени изучены другие разновидности сдавления. Обычно подвергнутые сдавлению мягкие ткани резко отечны, частично некротизированы, пропитаны кровью и т.д. Часто возникает интоксикация продуктами распада тканей, которая ведет к развитию острой почечной недостаточности за счет закупорки просвета извитых канальцев почек миог- лобином и рефлекторного спазма кровеносных сосудов коркового слоя почек.

При сдавлении грудной клетки и живота тупыми твердыми предметами, или при сдавлении органов шеи петлей, руками и т.д. развивается механическая асфиксия. У потерпевших с нарушениями мозгового кровообращения выявляются различные по степени выраженности признаки расстройства центральной нервной системы (энцефалопатия, ве- гето-сосудистые расстройства, и др.).

Приведенные выше состояния, а также ущемление головки полового члена при фимозе, длительное сдавление нервных стволов, сосудов и других тканей (например, костями при вывихах или костными осколками при переломах, инородными телами, гематомами и др.), на наш взгляд можно объединить в одну группу (нозологию) под термином “состояния от (после) механического сдавления тканей”. Пока еще эта нозологическая единица не нашла своего должного места в классификации механических повреждений (состояний). Состояние              от (после) механического закрытия просветов тканей и органов - комплекс функциональных расстройств, который возникает вслед за частичным или полным механическим закрытием естественных отверстий или просвета полых органов (дыхательных путей, кровеносных сосу

дов, пищевода, кишечника, заднепроходного отверстия, полости матки, мочеиспускательного канала, ушных ходов, различных протоков и т.д.). Среди них наиболее хорошо изучены механическая асфиксия от закрытия дыхательных отверстий и путей, инородные тела в полостях.

Другие случаи от закрытия естественных просветов органов и тканей изучены в меньшей степени. К их числу можно отнести различные эмболии (жировая, воздушная, тканевая, тромбоэмболии и др.); закрытие просвета лоханок или крупных лимфатических сосудов свертками крови и др. Эти случаи от закрытия в настоящее время принято рассматривать не как самостоятельные нозологические единицы, а как последствия или осложнения различных повреждений. Действительно, состояния от закрытия чаще всего сочетаются с другими повреждениями или состояниями, что не исключает существования самостоятельных форм этих нозологий (например, введение воздуха или масляного раствора непосредственно в вену, закупорка кровеносных сосудов или просвета желудочно-кишечного тракта плохо фиксированными катетерами или зондами и т.д.).

Принимая во внимание различные способы причинения механических повреждений (состояний), мы считаем рациональным все приведенные выше состояния объединить в одну группу (нозологию) под термином “состояния от (после) закрытия”. Данная нозологическая единица (как и предыдущая группа) пока еще тоже не нашла своего должного места в классификации механических повреждений (состояний) и обычно рассматривается как осложнения или последствия различных механических воздействий. Другие механические повреждения (состояния) преимущественно функционального характера. В эту группу на наш взгляд можно отнести следующие повреждения (состояния): местные скоропреходящие нарушения кровоснабжения тканей при побоях. Например, покраснение при ударе по лицу ладонью (“пощечина”), гиперемия на шее полосовидной формы и синюшность лица при попытке удавления петлей и др.; общие скоропреходящие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Например, развитие шоковых состояний при ударах в рефлексогенные зоны и др.; общие функциональные расстройства других органов и систем (зрения, слуха, речи, центральной нервной системы,

желез внутренней секреции, почек, печени и др.). Например, заикание и другие расстройства речи; различные нарушения зрения и слуха; чувствительные или двигательные расстройства органов и тканей после механических повреждений (состояний) по центральному и периферическому типам; энцефалопатии, эмфизема легких, пневмония, расстройства функции кишечника, печени, почек, мочевого пузыря и другие патологические состояния как последствия травм или механической асфиксии; посттравматическая недостаточность функции надпочечников, гипофиза, поджелудочной и других желез внутренней секреции, а также другие общие посттравма- тические нарушения обмена веществ и нормального развития организма; нарушения течения беременности и дальнейшего развития плода после перенесенной женщиной травмы или механической асфиксии во время беременности и др.

Эти повреждения (состояния), а также их исход и последствия клиницистами изучены весьма недостаточно. Поэтому судебно-медицинским экспертам и клиницистам, привлекаемым к производству комиссионных экспертиз, бывает очень трудно ответить на вопросы, поставленные судебно-следственными органами в постановлении. Главная трудность - установить прямую причинно следственную связь между травмой и развившимся после нее патологическим функциональным состоянием организма.

В заключении хотелось бы отметить, что предлагаемая нами классификация механических повреждений (состояний) не лишена определенных недостатков. В частности, не проведена четкая грань между отдельными нозологиями, их осложнениями и последствиями. Вместе с тем, мы надеемся, что несмотря на отдельные недостатки и спорные положения, в данной статье все же имеются рациональные зерна, которые помогут судебно-медицинским экспертам и клиницистам прийти к единой точке зрения.