<<
>>

Глава 33. Общие принципы уре(улирования требований страхователей о страховой выплате

Цель страхователя при заключении договора страхования состоит в получении денежной компенсации убытков при наступлении страхового случая. Страховщик, заключая договор страхования, принимает на себя обязательство выплатить страховое возмещение (обеспечение) при наступлении страхового случая, а также некоторые иные связанные с этим обязательства.
В свою очередь страхователь, застрахованное лицо, выгодоприобретатель приобретает права требования к страховщику о выполнении этих обязательств. Заявленные к страховой компании требования в страховой практике именуются «страховыми требованиями» или «страховыми претензиями», а процесс их удовлетворения (урегулирования) - «урегулированием страховых требований (претензий)». В действующем законодательстве закреплено понятие «выплаты страхового возмещения (страховой суммы)» (статьи 929, 934, 964 и др. Гражданского кодекса РФ).

Разделение в законодательном порядке существенных условий личного страхования и имущественного страхования предопределяет обязанности страховщика в одних случаях возместить страхователю (выгодоприобретателю) понесенный им ущерб (имущественное страхование), а в других - в установлении обязанности страховщика выплачивать или выплатить определенную сумму денежных средств (личное страхование). При наступлении страхового случая при страховании имущества или ответственности страховая выплата называется возмещением, а при страховом случае с личностью — обеспечением.

Общие принципы урегулирования претензий едины для всех видов страхования. Первый и основной из них состоит в том, что требование должно быть обоснованным и доказанным. Далеко не каждое страховое требование объективно подлежит удовлетворению страховщиком. Часто требования предъявляются вследствие заблуждения страхователя относительно условий договора страхования, фактических обстоятельств наступления страхового случая, а иногда требования имеют своей целью ввести страховщика в заблуждение путем обмана. Довольно часто встречаются примеры, когда страховое требование не подлежит удовлетворению и по формальным признакам: оно необоснованно либо документально не подтверждено надлежащим образом, а значит, у страховщика нет оснований осуществить выплату.

Урегулирование претензий — сложный и многогранный процесс, предполагающий решение различных задач, а с ним и проведение различных видов экспертиз: технологической, правовой, финансовой, технической, социальной и иных.

В зарубежной практике для обозначения процесса урегулирования претензий в узком смысле этого слова применяют английское понятие Claims Settlement. Каждая страховая компания имеет соответствующее структурное подразделение — отдел урегулирования претензий или специалистов, занимающихся урегулированием претензий. Каждая страховая организация по-своему определяет организационную структуру и систему принятия решений о страховых выплатах. Но вместе с тем можно говорить о сложившейся общей практике урегулирования претензий.

Целью процедуры рассмотрения претензий является определение оснований и размера обязательств по страховой выплате страховой компании по каждому страховому требованию (претензии).

Страховщик несет ответственность перед страхователями за своевременную и соразмерную выплату страхового возмещения (обеспечения) по заявленным претензиям.

Страховщик обязан при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в установленный договором или законом срок. Если страховая выплата не произведена в установленный срок, к страховщику могут быть предъявлены штрафные санкции согласно нормам, закрепленным в статьях 330 — 332 Гражданского кодекса РФ. Но даже в этом случае штрафные санкции не могут заменить само требование и составляют лишь дополнительное условие.

Таким образом, при организации процесса урегулирования претензий крайне важно достижение и поддержание баланса интересов страхователя и страховщика, а также строгое следование принципу обоснованности и доказанности заявленных требований.

Страховой случай — важнейшее понятие в страховании. Статья 9 Закона «Об организации страхового дела в РФ» и статья 942 Гражданского кодекса определяют страховой случай как событие (юридический факт), на случай наступления которого осуществляется страхование.

Целью страхователя в заключении договора страхования является получение возмещения материального ущерба либо обеспечения в случаях причинения вреда имуществу, жизни и здоровью страхователя (застрахованного). Поэтому правовые институты «страхового случая» и «возмещения ущерба» являются ключевыми в части осуществления и, при определенных условиях и видах договоров страхования, прекращения договора страхования.

Формулирование положений правил страхования, условий договоров страхования, касающихся страхового случая, обладает определенными особенностями в зависимости от видов страхования.

Так, в видах имущественного страхования, например страхования от огня и сопутствующих рисков, характерно формулирование страхового случая как события, связанного с наступлением различных опасностей, которые могут привести к возникновению ущерба (вреда), например:

«Имущество может быть застраховано на случай его гибели (утраты) или повреждения вследствие наступления таких событий, как: —

пожар (как правило, приводится определение пожара); —

удар молнии (как правило, приводится определение удара молнии); —

падение на застрахованное имущество пилотируемых летательных аппаратов или их частей (как правило, приводится определение того, что следует считать летательным аппаратом в смысле данных правил); —

взрыв паровых котлов, газохранилищ, газопроводов, аппаратов и других аналогичных устройств, а также взрыв взрывчатых веществ и газа, употребляемого для бытовых и промышленных целей (как правило, приводится определение взрыва); —

авария в системах водоснабжения, отопления, канализации или автоматического пожаротушения; проникновение воды или других жидкостей на территорию страхования из других помещений; —

преднамеренные действия третьих лиц, направленные на повреждение или уничтожение застрахованного имущества и пр.».

Конструирование страхового случая в виде поименованных опасностей является характерным в российской практике для страхования большинства видов имущества.

В личном страховании характерной особенностью является то, что страховой случай формулируется путем перечисления событий, при возникновении которых выплачивается страховое обеспечение:

Например, в правилах страхования жизни на дожитие страховой случай может быть сформулирован так:

«страховым случаем признается дожитие страхователя (застрахованного) до возраста, предусмотренного договором страхования».

В правилах смешанного страхования жизни:

«страховыми случаями признаются следующие события: —

смерть страхователя (застрахованного) в период действия договора страхования...; —

дожитие страхователя (застрахованного) до конца срока страхования; —

смерть в результате несчастного случая...; —

инвалидность страхователя (застрахованного) в результате несчастного случая» и т.д.

События, как следует из статьи 8 Гражданского кодекса, являются одними из оснований возникновения, изменения и прекращения гражданских прав и обязанностей. Такие события именуются в теории гражданского права юридическими фактами.

В литературе и на практике к понятию «страхового случая» часто подходят упрощенно, называя таковым конкретные опасности, например, стихийные бедствия, кражу имущества, уход из жизни и т. д. Однако такое понимание не отражает существа страхового случая как юридического факта. Например, при страховании имущества от наводнения самого факта стихийного бедствия еще недостаточно для того, чтобы у страховщика возникла обязанность по страховой выплате. Должно иметь место также и уничтожение (гибель или повреждение) застрахованного по договору имущества в результате указанного события.

Поэтому страховой случай — сложное гражданско-правовое понятие, обладающее признаками юридического состава, включающего в себя ряд необходимых элементов. При этом и сами элементы обладают определенными признаками, зависящими от вида страхования.

Страховой случай - совокупность фактов, событий и условий, которая порождает возникновение, изменение или прекращение прав и обязанностей субъектов страхового правоотношения.

К основным элементам страхового случая относят:

(а) событие, наступление которого содержит возможность причинения какого-либо вреда или ущерба страхователю (застрахованному, выгодоприобретателю). Конкретный перечень таких событий устанавливается в правилах страхования, законодательных актах об обязательном страховании, договорах страхования и т.д.

При страховании имущества событиями такого рода являются наступление рисков — пожар, удар молнии, взрыв (при огневом страховании, в то время как исключается при страховании машин и оборудования от поломок и электронного оборудования), наводнение, землетрясение, буря, авария, хищение, противоправные действия третьих лиц и т. д. В большинстве видов личного страхования это могут быть заболевание, случайное отравление, травма, заболевание, смерть и т.д.

Важнейшим условием при этом является то, что названные события должны обладать признаками вероятности и случайности наступления, что означает, что существует возможность его возникновения, но наступить оно должно вне зависимости от воли страхователя (застрахованного лица, выгодоприобретателя). Отсутствие вероятности и случайности страхового события является основанием для признания отсутствия страхового случая (статья 963 Гражданского кодекса РФ).

Правила страхования или закон могут устанавливать исключения из перечня событий, наступление которых признается страховым случаем. Например, статья 964 Гражданского кодекса предусматривает, что если законом или договором страхования не установлено иное, то страховщик освобождается от обязанности предоставить страховую выплату, если страховой случай наступил вследствие: воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения; военных действий, а также маневров или иных военных мероприятий; гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок. Правила страхования также всегда содержат специальные исключения из страхования, перечень которых зависит от особенностей каждого вида страхования, учитывает особенности имущественных интересов, которые могут быть застрахованы в рамках такого вида страхования и т.д. Например, Правила страхования имущества не признают страховым случаем утрату (гибель), недостачу или повреждение застрахованного имущества, происшедшие вследствие самовозгорания, либо перепадов напряжения, либо обвала строения или его части, если обвал вызван ветхостью строения и т.д.;

(б) последствие (результат) наступления страхового события, например, уничтожение (гибель), пропажа или повреждение имущества; утрата трудоспособности, смерть; обязательство возместить вред, причиненный имуществу другого лица, и т.д.

Указанные последствия в зависимости от условий конкретного страхования могут обладать определенными специальными признаками. Например, по некоторым правилам личного страхования утрата трудоспособности считается страховым событием, если она наступила в течение одного года с момента несчастного случая (травмы);

(в) причинно-следственная связь между страховым событием и его негативным последствием; например, при страховании от несчастных случаев на производстве страховой случай не наступает, если утрата трудоспособности у застрахованного работника явилась результатом не травмы, а общего заболевания; по страхованию строений страховой случай не наступает, если деревянное строение разрушилось в результате обвала по причине действия древесных грибков;

(г) и в имущественном страховании дополнительно должен присутствовать еще один элемент — наличие у страхователя имущественного интереса в застрахованном имуществе в момент наступления страхового события. Это важное уточнение, поскольку, если возникшие у страхователя убытки компенсированы, то даже при наличии перечисленных выше трех элементов страховой случай будет считаться ненаступившим.

Важное значение имеет также точное формулирование страхового случая в правилах страхования и в условиях договора страхования, в том числе определение его элементов, их последовательности и взаимозависимости.

При определении состава страхового случая в правилах страхования или условиях договора страхования необходимо выбирать точные и однозначные в толковании формулировки и понятия, применяемые для обозначения тех или иных страховых событий. Например:

(а) при определении понятия пожара в правилах страхования от огня используют такое: «под пожаром понимается возникновение огня, способного самостоятельно распространяться вне мест, специально предназначенных для его разведения и поддержания. Убытки от повреждений огнем, возникшие не в результате пожара, а также убытки, причиненные застрахованному имуществу в результате обработки огнем, теплом или иного термического воздействия с целью переработки или в иных целях (например, для сушки, варки, глажения, копчения, жарки, горячей обработки или плавления металлов и т.д.), а также от взрыва, если он произошел вследствие пожара, возмещению не подлежат; или

(б) при определении противоправных действий третьих лиц: «под противоправными действиями третьих лиц понимаются умышленные действия, направленные на уничтожение/повреждение застрахованного имущества, которые могут быть квалифицированы в соответствии с Уголовным кодексом РФ как грабеж (ст. 161 УК РФ), разбой (ст. 162 УК РФ), умышленное уничтожение или повреждение имущества (ст. 167 УК РФ), уничтожение или повреждение имущества по неосторожности (ст. 168 УК РФ), хулиганство (ст. 213 УК РФ), вандализм (ст. 214 УК РФ). Страхованием не покрываются и не возмещаются убытки, явившиеся следствием действий, квалифицированных следственными органами иначе, чем указано выше, либо совершенных страхователем или работающими у него лицами.

Договор страхования устанавливает, что страховой случай должен наступить в течение срока действия договора страхования. Если оценивать страховой случай как юридический факт и с позиции его юридического состава, то все элементы страхового случая должны произойти в установленный договором страхования срок.

В этой связи следует также отметить, что элементы страхового случая должны быть не только тщательным образом проработаны и исследованы, но и изложены в правилах страхования, а если договор страхования оформляется без ссылки на правила страхования, то элементы страхового случая должны быть отражены в тексте договора (полиса, свидетельства). Соглашение о страховом случае является существенным условием заключения договора страхования. Так, статья 942 Кодекса устанавливает, что при заключении договора имущественного страхования и договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто, в частности, соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).

В правилах страхования и в договоре страхования содержатся положения, установления обязанностей сторон при наступлении страхового случая. При этом именно страхователь (застрахованный, выгодоприобретатель) должен доказать, обосновать и подтвердить наличие всех элементов и совокупности элементов страхового случая, предусмотренные договором страхования.

При рассмотрении требования страхователя (застрахованного, выгодоприобретателя) страховщик должен иметь однозначные ответы на следующие вопросы: 1)

Действовал ли договор страхования во время наступления страхового случая? 2)

Распространялось ли действие договра на страхователя (застрахованное лицо, выгодоприобретателя) и является ли он правомочным страхователем по полису? 3)

Представлены ли документальные доказательства и обоснования наступления страхового случая? 4)

Что послужило причиной наступления страхового случая? 5)

Распространялось ли покрытие по полису на случившееся событие? 6)

Доказана ли причинно-следственная связь между страховым событием и 7)

В чем состоит и каков фактический размер ущерба (вреда), причиненного имущественным интересам потерпевшего? 8)

Каков размер выплат, и по каким видам ущерба (вреда) должен быть произведен? 9)

Имеет ли право заявитель на получение страхового обеспечения?

В случае возникновения спора между сторонами о причинах и размере ущерба каждая из сторон имеет право потребовать проведения экспертизы. По общему правилу, экспертиза проводится за счет стороны, потребовавшей ее проведения. Если результатами экспертизы будет установлено, что отказ страховщика в выплате является необоснованным, страховщик принимает на себя долю расходов по экспертизе, соответствующую соотношению суммы, в выплате которой было первоначально отказано, и суммы выплаты, определенной после проведения экспертизы. Расходы на проведение экспертизы по случаям, признанным после ее проведения нестраховыми, относятся на счет страхователя.

Страховщик имеет право отсрочить выплату страхового возмещения в случаях, предусмотренных договором страхования, в том числе:

(а) если у него имеются сомнения в правомочности страхователя на получение страхового возмещения — до тех пор, пока не будут представлены необходимые доказательства;

(б) если по фактам, связанным с наступлением страхового случая, соответствующими органами внутренних дел возбуждено уголовное дело, начат судебный процесс или проводится административное расследование против страхователя или его уполномоченных лиц, а также ведется расследование обстоятельств, приведших к наступлению убытка — до момента завершения расследования (процесса) или судебного разбирательства и установления невиновности страхователя.

Как правило, страховщиком и страхователем составляется страховой акт (протокол установления убытка), содержащий нижеследующую информацию: •

наименование объекта страхования; •

номер страхового полиса; •

дату и время наступления убытка или вреда; •

срок страхования, в течение которого произошел убыток, вред (попадает или нет убыток в этот период); •

подробное описание причин возникновения и обстоятельств наступления убытка; •

подробное описание размера ущерба (степени повреждений - для имущества); •

установлена ли чья-либо вина или ответственность в наступлении убытка; •

обеспечено ли право страховщика предъявить требования к виновной стороне; •

предполагаемый способ устранения убытка (ремонт, частичная замена, полная замена) или вреда (стоимость медицинских расходов, например, для восстановления здоровья); •

предполагаемая продолжительность устранения ущерба (вреда); •

предварительная оценка ущерба.

Для получения страхового возмещения страхователь должен документально подтвердить наличие страхового случая, для чего представить информацию и документы, обосновывающие и доказывающие следующее:

а) факт наступления застрахованного события с указанием его причины;

б) характер ущерба (гибель, пропажа, повреждение имущества; телесные повреждения, смерть, заболевание застрахованного лица и т.д.);

в) размер ущерба.

Страхователь по договору страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. При этом если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, то оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом. Такая же обязанность лежит на выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение.

В случае неисполнения страхователем (выгодоприобретателем) указанной выше обязанности страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если не будет доказано, что страховщик своевременно узнал о наступлении страхового случая либо что отсутствие у страховщика сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение.

Указанные выше правила применяются к договору личного страхования, если страховым случаем является смерть застрахованного лица или причинение вреда его здоровью.

Однако в этом случае устанавливаемый договором срок уведомления страховщика не может быть менее тридцати дней (статья 961 Кодекса).

Наступление страхового случая налагает определенные обязанности на страхователя. Так, согласно статье 962 Гражданского кодекса по имущественному страхованию страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки. При этом, принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю. Если страхователь умышленно не принял разумных и доступных ему мер, чтобы уменьшить возможные убытки, то страховщик освобождается от их возмещения.

По общему правилу, факт наступления страхового случая доказывает страхователь (выгодоприобретатель), а бремя доказывания наличия исключений из страхования, а также вины страхователя (застрахованного лица, выгодоприобретателя) несет страховщик.

Если страхователь или выгодоприобретатель получил возмещение за убыток от третьих лиц, страховщик оплачивает лишь разницу между суммой, подлежащей оплате, и суммой, полученной страхователем от третьих лиц.

<< | >>
Источник: Адамчук Н.Г.. Теория и практика страхования. Учебное пособие — М.:Анкил,— с. 704. 2003 {original}

Еще по теме Глава 33. Общие принципы уре(улирования требований страхователей о страховой выплате:

  1. § 4. Страховая сумма и страховая выплата
  2. 3.2. Учет страховых выплат по договорам страхования (основным)
  3. § 3. Освобождение страховщика от страховой выплаты
  4. § 2. Определение размера страхового возмещения и его выплата
  5. 9.2.1. На какие выплаты нужно начислять страховые взносы
  6. О порядке представления страхователями сведений о включаемых в трудовой (страховой) стаж периодах работы и (или) иной деятельности, которые приобретены всеми работающими у них застрахованными лицами до их регистрации в системе обязательного пенсионного страхования Постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 1 октября 2003г. №139п
  7. Глава 9. Цена страховой услуги. Методические основы расчета страховых тарифов
  8. Глава 17. Государственный страховой надзор за деятельностью страховых организаций
  9. 1.1. Организация страховой деятельности: организационно-правовые формы страховых организаций, участники страховых отношений и субъекты страхового дела
  10. Глава 2 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРАВА
  11. ГЛАВА 10 Общие принципы стратегического управления
  12. СТРАХОВАТЕЛЬ
  13. ГЛАВА 15 Общие принципы государственного и муниципального кредитования
  14. ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИМИ РЕСУРСАМИ
  15. Глава IV ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ МЕЖДУНАРОДНОГО ПРАВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ ПОВЕДЕНИЕ ГОСУДАРСТВ
  16. 1.1. Общие требования к содержанию отчетности
  17. Правила размещения страховщиками страховых резервов (утв. приказом Минфина РФ от 22 февраля 1999 г. № 16н) (с изменениями от 16 марта 2000 г.) I. Общие положения
  18. 1.6. Общие требования к расходам