Заразоносители (бациллоносители), их классификация и эпидемиологическое значение.
Главная ошибка, с которой приходится встречаться при изучении проблемы заразоносительства,— это стремление придать данному явлению универсальное значение. Такое представление нельзя принять последующим соображениям.
Во-первых, заразоносительство вовсе не наблюдается при всех инфекциях, как это утверждают некоторые авторы. Оно бесспорно не встречается при кори, натуральной и ветряной оспе, сыпном тифе и большинстве других кровяных инфекций, сапе, сибирской язве, чесотке и при многих других болезнях. Признать существование заразоносительства можно лишь при тех инфекциях, при которых оно доказано экспериментально или эпидемиологически.
Во-вторых, в качестве важнейшей основы учения о заразоносительстве надо признать, что это явление представляет одну из форм течения инфекционного процесса, при которой организм носителя не остается безразличным к нахождению в нем патогенного паразита и при которой, в частности, происходит иммунизация зараженного организма.
В-третьих, та форма инфекционного процесса, которая реализуется в виде «здорового заразоносительства», характеризуется особым своеобразием, возможным лишь на основе определенных предпосылок. Такими предпосылками служат либо своеобразное отношение человеческого организма к данному возбудителю, допускающее неограниченное разнообразие индивидуальных реакций от типичных для данной инфекции до бессимптомных форм (холера, дифтерия и т. д.), либо своеобразное проявление иммунитета, приобретаемого в процессе инфекции, предохраняющего от клинического проявления болезни, но не препятствующего ношению возбудителя в организме (брюшной тиф, дифтерия и т. д.).
Наконец, в-четвертых, надо помнить, что механизм (патогенез) носи- тельства при различных инфекционных болезнях также специфичен, как и самые болезни. Естественная восприимчивость человека к дифтерии варьирует в широчайших пределах, в связи с чем даже неиммунизированный человек при первичной встрече с возбудителем далеко не всегда заболевает клинически выраженной формой болезни.
При этом, перенося инфекцию в форме «здорового» заразоносительства, он приобретает антитоксический иммунитет, не препятствующий при новом заражении возникновению повторного состояния заразоносительства, но снова предохраняющий от выраженного заболевания. Освобождаясь всякий раз от дифтерийных микробов (длительное — многомесячное — носительство при дифтерии наблюдается редко, а хроническое—пожизненное—не встречается), носитель, очевидно, использует для этого, кроме антитоксина, и некоторые добавочные иммунные механизмы, знание которых пока весьма недостаточно. Напротив, корь или натуральная оспа, к которым все люди обнаруживают абсолютную естественную восприимчивость, а после их перенесения приобретают столь же устойчивый иммунитет, никогда не могут проявляться в форме здорового носительства. Брюшной же тиф, при котором всякое состоявшееся заражение приводит к клинически выраженному заболеванию, а перенесенное заболевание сообщает достаточно надежный иммунитет, приблизительно у 5% переболевших дает хроническое носительство. Детальное изучение особенностей, присущих состоянию заразоносительства при отдельных инфекциях, составляет задачу частной эпидемиологии.Большой, хотя скорее патогенетический, иммунологический и клинический, чем эпидемиологический, интерес представляет вопрос о том, может ли состояние носительства смениться клинически выраженным заболеванием. Разумеется, это было бы возможно, если бы состояние устойчивости к клиническому проявлению! болезни, свойственное здоровому носителю, вдруг по какой-то причине исчезло. Это явление можно приравнять к обострениям болезни, наступающим при хронических и затяжных инфекциях после известного периода затишья (туберкулез, сифилис, дизентерия и др.). Причиной их обычно бывает действие какого-либо внешнего агента на организм (вторичная инфекция, нарушение витаминного баланса питания и т. п.). Исключительность явлений этого порядка требует также дифференцированного рассмотрения вопроса применительно к каждой отдельной инфекции.
В разделе об атипичных формах инфекционных болезней было упомянуто об особом состоянии бессимптомного течения инфекции, описанном Ни- колем («infection inapparente») на основании единичных наблюдений на морских свинках при экспериментальном сыпном тифе. По наблюдениям указанного исследователя, морская свинка, зараженная сыпнотифозным материалом, в очень редких случаях не дает типичной картины экспериментальной инфекции и кажется вполне здоровой. Тем не менее если произвести пассаж от этой свинки к следующей (здоровой), то у последней иногда возникает выраженное заболевание. Перенесение бессимптомной инфекции, по Николю, оставляет после себя стойкий иммунитет. Однако эти опыты Николя не доказательны, так как его исходная свинка при взятии от нее материала могла находиться в конце инкубационного периода. Но даже если принять полностью ту трактовку наблюдений Николя, которую им дает автор, то всякое различие между описываемой Никол ем «бессимптомной инфекцией» и «здоровым заразоносительством» в его современном понимании (см. ниже) полностью исчезает. Именно это состояние является наиболее реальной основой так называемой латентной (скрытой) иммунизации, о чем было сказано в предыдущей главе.
После изложенных общих соображений перейдем к рассмотрению отдельных форм заразоносительства (классификация зараз о- носителей).
Выше было указано, что некоторые авторы к категории здоровых заразоносителей относят людей, находящихся в инкубационной стадии болезни, под названием «ранних носителей». Мы считаем более правильным рассматривать их как больных в начальной стадии болезни.
Основную категорию составляют случаи здорового заразоносительства (без предшествующего заболевания). Как было указано, к этой группе можно относить случаи носительства возбудителей только тех болезней, которыми болеют не все люди даже при условии несомненного их заражения. Такими инфекциями являются, как это твердо установлено, холера, амебная дизентерия, дифтерия, скарлатина, цереброспинальный менингит, эпидемический энцефалит и полиомиелит.
Эти болезни имеют еще и другой общий для них признак —• исключительно выраженную полиморфность их клинического проявления. Именно болезни этой группы дают самые разнообразные по своему течению формы — от тяжелейших, молниеносных и безусловно смертельных до легчайших, «амбулаторных» (легкий 2—-3-дневный холерный понос, дифтерийная и скарлатинозная катаральная ангина при нормальной или почти нормальной температуре, менингококковый фарингит или 1—2-дневная нерезко выраженная головная боль, сонливость, незначительное недомогание и другие симптомы менингококковой, энцефалитической или полиомиелитической этиологии). Ни при каких других хорошо изученных инфекционных болезнях состояние заразоносительства у вполне здоровых людей (не болевших в прошлом данной болезнью) не представляется бесспорно доказанным.Носительство возбудителей инфекции здоровыми, не болевшими в прошлом людьми имеет несомненно эпидемиологическое значение, так как эти люди являются дополнительным (кроме больных) источником инфекции. Однако такое носительство бывает обычно относительно кратковременным. Во всяком случае хронического носительства здесь, кроме, может быть, амебной дизентерии, не наблюдается.
Другую категорию представляют заразоносители-рекон- валесценты. Эта категория носителей наблюдается при холере, брюшном тифе и паратифах, дизентерии, дифтерии, скарлатине, менингите, полиомиелите и, вероятно, эпидемическом энцефалите. Однако лишь при брюшном тифе и паратифах носительство в некоторых случаях приобретает хронический характер; аналогичное явление при дизентерии рассматривается большинством исследователей как состояние затяжной болезни. Во всех же остальных случаях, где это явление изучено, заразоноситель- ство не бывает особенно продолжительным: короче всего оно при холере (обычно не более 10—15 дней, в редких случаях дольше месяца и очень редко встречаются случаи многомесячного носительства), при дифтерии и менингите оно обычно длится до 15—20 дней, реже затягивается до 1—2 месяцев и в редких случаях продолжается несколько месяцев.
При скарлатине носительство реконвалесцентов не может контролироваться бактериологическим исследованием и требует использования гораздо более сложного метода эпидемиологических наблюдений. Эти наблюдения показывают, что освобождение реконвалесцентов от инфекции начинается с 24—30-го дня от начала болезни, к 40—45-му дню освобождается от инфекции более 90% реконвалесцентов, наконец, к 60-му дню и остальные перестают быть носителями инфекции. Более длительное носительство наблюдается в редчайших случаях. Мне на материале, охватывавшем около 800 человек, проводивших в изоляции от начала заболевания по 56 дней, пришлось наблюдать последующие заражения лишь в 2 случаях.Случаи затяжного носительства принято называть хроническим носительством (брюшной тиф и паратифы), в остальных случаях говорят об остром или кратковременном заразоносительстве. Хроническое носительство, иногда без всяких клинических симптомов, описано при амебной дизентерии.
Наконец, последнюю форму заразоносительства представляет носительство лиц, иммунных вследствие перенесенного ранее заболевания (или вследствие эффективной иммунизации). Понятно, что для возникновения такого состояния необходимо, чтобы после перенесенного однажды заболевания и наступившего вслед за этим очищения организма от возбудителя данное лицо подверглось бы новому заражению. Конечно, для отнесения такого случая к категории иммунного носительства необходимо исключить возможность того, что мы имеем дело со случаем продолжающегося (затяжного) реконвалесцентного носительства. Это явление нередко встречается при инфекциях дыхательных путей (дифтерия, менингит и т. д.), при которых капельный механизм передачи инфекции легко обусловливает многократную встречу с возбудителем на протяжении жизни человека.
Носительство нередко оказывается перемежающимся явлением (именно тут было бы правильнее говорить о «перемежающемся зара- зовыделительстве»). Нетрудно понять, что в данном случае, речь может идти лишь о кишечных инфекциях. Микробы в этих случаях могут жить и размножаться в разных отделах пищеварительного тракта, например, при брюшном тифе в желчных ходах печени и в желчном пузыре. Однако при исследовании кала, собираемого при естественной дефекации, бактерии обнаруживаются далеко не всегда; очевидно, они гибнут во время прохождения кишечника под влиянием неблагоприятной для них флоры.
При изменении состава кишечной флоры вследствие перемены пищевого режима и т. п. микробы могут снова появиться в фекалиях. Нередко удается добиться положительного результата исследования путем дачи испытуемому субъекту слабительного, чем укорачивается срок пребывания микробов в неблагоприятной для них среде, а еще надежнее — путем исследования желчи, полученной непосредственно из двенадцатиперстной кишки с помощью тонкого зонда.
При дифтерии и менингите также иногда наблюдаются перемежающиеся отрицательные и положительные результаты исследования, несмотря на то что материал для анализа берется под контролем глаза непосредственно из зева или носоглотки, т. е. из места, где находятся искомые микробы. Очевидно, в данном случае нет оснований предполагать то исчезновение, то появление микробов у данного субъекта. Поэтому отрицательный результат, сменяющийся затем положительной находкой, надо считать следствием какой-либо технической погрешности при взятии, доставке или исследовании материала.
Ввиду указанных обстоятельств носитель признается свободным от патогенного микроба обычно лишь в случае нескольких (2—3) исследований, произведенных подряд одно за другим на протяжении нескольких дней с неизменно повторяющимся отрицательным результатом.
Необходимо отметить, что способность носителя распространять инфекцию среди окружающих зависит в громадной степени от тех форм общения его с человеческим коллективом, которые оределяются профессией носителя, его жилищными условиями и другими социально-бытовыми моментами. Так, передача кишечных инфекций загрязненными руками носителя представляет особенно большую опасность в том случае, если по профессии носитель имеет отношение к пищевым продуктам, потребляемым большим кругом людей.
Выше была упомянута возможность носительства на себе сыпнотифозным реконвалесцентом зараженных вшей. В редких случаях это может наблюдаться и у лиц, иммунных к сыпному тифу вследствие перенесенного ранее заболевания, на которых зараженные вши попали в очаги сыпного тифа.
Конечно, возможность такого «наружного» заразоносительства не исключена и при некоторых других инфекциях, если только возбудитель обладает достаточной стойкостью, чтобы сохраниться в течение известного срока на поверхности тела или на платье данного лица. В большинстве случаев такая возможность переоценивается, но иногда она все же представляет собой вполне реальную опасность. Так, например, это явление играет большую роль в хирургии, где возможен занос в рану гноеродных кокков, хорошо сохраняющихся на коже. Далее, известны случаи переноса трахомы руками медицинского персонала на свои глаза или на глаза других больных. Но наибольшее практическое значение это имеет при кишечных инфекциях, когда заразоноситель может загрязнять свои руки при дефекации, а затем передавать инфекцию (брюшной тиф, дизентерия, холера, некоторые глисты, особенно острицы, и т. п.) другим людям главным образом через пищевые продукты. По понятным причинам такое состояние может быть лишь кратковременным.
Надо, однако, заметить, что упомянутое здесь состояние «наружного» заразоносительства ни в коем случае не должно сближаться или смешиваться с тем особым течением инфекционного процесса, которое определяется понятием заразоносительства и с которым оно по своей природе не имеет ничего общего. Если при истинном заразоносительстве возбудитель локализуется в организме в тех органах, которые характерны в качестве места локализации возбудителя при соответствующей инфекционной болезни, то в случаях, названных нами «наружным» носительством, мы имеем дело по существу с возбудителем, уже выведенным из организма и находящимся в условиях внешней среды. Руки человека как наиболее деятельный орган его тела нередко принимают участие в передаче возбудителя от одного индивидуума к другому, но в этом процессе они уже играют роль фактора внешней среды. Это тем более может быть легко осмыслено, что руки могут с одинаковым успехом передать возбудителей как от самого их носителя другим лицам (например, повар-заразоноситель заражает потребителей изготовленного им пищевого продукта), так и в форме переноса от зараженного человека здоровому третьим лицом (например, мать, ухаживающая за больным ребенком, может передать инфекцию загрязненными руками другим детям). Уметь различать эти явления очень важно в практической работе эпидемиолога.