. Предохранительные прививки против отдельных инфекций.

Вакци­нация может производиться различными материалами. Первую группу пред­ставляют живые вакцины.

Прививки против оспы введены в практику Э. Дженнером в Англии более 150 лет назад (1796), а позже перенесены в другие страны.

В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения преду­сматривает в плане своей деятельности полную ликвидацию (искоренение) оспы на всем земном шаре примерно на протяжении ближайших 10 лет. Хотя оспа еще довольно сильно распространена в ряде колониальных и недавно освободившихся от колониальной зависимости стран, теперь уже нет государства, куда в большей или меньшей степени не проникло оспо­прививание. И этот процесс с каждым годом идет все более и более успешно.

Эффективность вакцинации как меры борьбы с оспой с достаточной наглядностью представлена на кривой (рис. 69), изображающей движение

Рис. 69. Смертность от оспы в Пруссии за 1825—1930 гг. среди гражданского и военного населения (средние годо­вые показатели на 100 000 населения за каждые 5 лет).

смертности от оспы в Пруссии за период свыше 100 лет. При рассмотрении этой кривой можно ясно видеть резкое падение смертности от оспы в Прус­сии сначала в армии (начиная с пятилетия 1835—1839 гг.), а затем и среди гражданского населения (начиная с пятилетия 1875—1879 гг.). Каждому из этих явлений предшествовали аналогичные события: в 1834 г. введено обязательное оспопрививание в армии, а в 1874 г. издан закон об обязатель­ном оспопрививании всего гражданского населения.

Основанием к применению вакцинации, т. е. искусственного зараже­ния человека вакциной, или коровьей оспой, послужило следующее обстоя­тельство. Уже во времена Дженнера было известно, что у коров наблюдает­ся особая болезнь наружных покровов, выражающаяся в появлении на поверхности кожи или слизистых оболочек пустул. При доении коров, на вымени которых были такие пустулы, доильщицы, в прошлом не болевшие оспой (не «рябые»), обычно заражались коровьей оспой. При этом у них на руках развивался аналогичный местный процесс. В результате перене­сения такого заболевания эти лица становились невосприимчивыми к нату­ральной оспе. Первоначальный метод Дженнера, сделавшего из своих наблюдений правильный и Для того времени гениальный иммунологи­ческий вывод, заключался в следующем. Содержимое пустулы коровы при­вивалось нескольким лицам. По образовании у них пустул содержимое последних служило материалом для следующих прививок людям. Таким образом, каждый прививаемый служил вместе с тем и источником для полу­чения нового прививочного материала. Последний получил название «гума­низированной» лимфы (детрита), или вакцины. Понятно, что такой способ вакцинации требовал очень много времени и позволял прививать сравни­тельно ограниченное количество людей. Вместе с тем этот способ не вполне безопасен из-за возможности прививки случайных инфекций, например сифилиса. Лишь приготовление вакцины на телятах позволило вести заготов­ку прививочного материала в больших количествах, что обеспечило возмож­ность производства массовых прививок.

Однако современный метод производства оспенной вакцины не свободен от некоторых технических недостатков. Так, самый способ приготовления прививочного материала (соскоб образовавшихся пустул с кожи коровы или телки) обусловливает наличие в детрите посторонних микробов. Быстрая порча детрита (утрата вирулентности —отмирание вируса), необходимость строгого соблюдения условий его хранения при температуре не выше 5°, наблюдающиеся иногда при вакцинации осложнения (поствакцинальный энцефалит и др.) также представляют некоторые его недостатки. Все это побуждает постоянно искать пути усовершенствования методов изготовле­ния вакцины, улучшения способов ее очистки от посторонних микробов, приготовления термостабильной вакцины, пригодной для пересылки на большие расстояния, особенно в жарких странах, и т. д. В этом отношении в настоящее время наиболее совершенной считается сухая вакцина, полу­чаемая из обычного влажного детрита путем высушивания его в заморожен­ном состоянии под вакуумом. Для производства прививки сухой вакцинный порошок разводится в равном количестве 50% водного раствора гли­церина.

Производство оспенных прививок в СССР регулируется государствен­ными законами. Первый декрет об обязательном оспопрививании был издан 10 апреля 1919 г. за подписью В. И. Ленина, в дальнейшем во всех союзных республиках были изданы постановления об обязательном оспопрививании. 25 апреля 1960 г. приказом министра здравоохранения СССР сроки проти­вооспенной вакцинации и ревакцинации установлены следующие: каждый родившийся ребенок вакцинируется во втором полугодии первого года своей жизни, а затем ревакцинация производится в возрасте 4, 8, 12, 16 и 20 .лет и дальше через каждые 5—7 лет.

Постановлением СНК РСФСР от 19 августа 1930 г. «О борьбе с эпидеми­ями» было принято решение о полной и повсеместной ликвидации оспы в пределах республики. Во исполнение указанного правительственного постановления в 1931 г. на территории РСФСР было подвергнуто оспенным прививкам около 42 млн.

Предохранительные прививки против бешенства были разработа­ны и введены в практику Л. Пастером. Этот вид прививок представляет собой собственно лечебный метод («вакцинотерапия») с той особенностью, •что иммунизация начинается тотчас же после укуса бешеным животным т. e. в самом начале инкубационного периода. Последний, как известно,, при бешенстве может быть в некоторых случаях очень длительным.

Впрочем, тот же метод может применяться и как чисто профилакти­ческий, что находит себе место в отношении животных (главным образом собак), которых в случаях укуса их бешеным животным обычно убивают (исключение в этом отношении иногда допускается применительно к очень ценным животным). Люди таким профилактическим прививкам против бешен­ства не подвергаются ввиду сложности и небезразличия (см. ниже) самого, метода для организма, малой вероятности для человека подвергнуться укусу бешеного животного и возможности при' возникновении такого случая, своевременно подвергнуться эффективной иммунизации.

Метод Пастера заключался в следующем. Вирусом «уличного» бешенства был заражен кролик. Спинной мозг этого кролика послужил материалом для заражения нового животного. Такие пассажи были проделаны много раз. При этом заражение каждый раз производилось под твердую мозговую оболочку (посредством трепанации черепа). В результате у зараженных животных устанавливается постоянный минимальной продолжительности инкубационный период в 5—7 дней, что зависит от краткости пути, прохо­димого вирусом при данном способе заражения. Полученный при этом вирус вызывает заболевание и гибель кролика при явлениях паралитического бе­шенства, но не воспроизводит заболевания обычным бешенством при введении в организм других животных и человека, обладая в то же время иммунизи­рующими свойствами.

Описанный вирус пассируется на пастеровских станциях с кролика на кролика, служа материалом для прививок. Спинной мозг, взятый от нескольких кроликов, погибших (или убитых перед смертью) от пассажного бешенства, Пастер подвергал высушиванию в течение различного срока (до И дней). В результате он получил серию препаратов вакцины, обладаю­щих тем меньшей вирулентностью, чем дольше данный препарат подвергался сушке. Пастер понимал, что это «понижение вирулентности» является резуль­татом частичного отмирания вируса в процессе сушки. В настоящее время можно считать доказанным, что здесь происходит лишь отмирание элементов вируса и, следовательно, уменьшение его количества. Но в таком случае про­цесс приготовления вакцины можно значительно упростить и рационализиро­вать. Описанный длительный (в последнее время срок сушки стали сокра­щать до 7—5—3 дней) и неэкономный (использование лишь спинного мозга, единственно пригодного для стандартного высушивания вследствие своей формы) процесс высушивания заменяют разведением мозговой эмульсии тотчас по получении мозга с использованием всей его массы (головной и спинной мозг). На этом принципе основаны многие современные методы приготовления прививочного материала, заменившие классический метод Пастера [способы А. Ходжиеса (Hôgyes), Филипса (Phillips) и др.]. Неко­торые из этих способов, а также способ Ферми (Fermi), при котором антира­бическая вакцина консервируется прибавлением 1 % фенола, позволили производить рассылку прививочного материала на места. Таким образом, укушенный вместо явки на все время прививок (обычно 14—20 дней) на пастеровскую станцию теперь может прививаться по месту своего житель­ства. Тем не менее считать, что эту децентрализацию можно довести до сте­пени полного слияния пастеровской сети с общими медицинскими учрежде­ниями, вряд ли правильно.

Пастеровские пункты, как правило, создаются при более квалифициро­ванных больницах.

При обращении укушенного на пастеровскую станцию или пункт он осматривается врачом-специалистом. Последний устанавливает мест­ное лечение раны, назначает курс прививок в зависимости от характера повреждений (ослюнение или укус и пр.), места и тяжести раны; выясняет эпидемиологическую сторону случая, обеспечивает исследование мозга собаки и принимает меры к ликвидации очага (связь с ветеринарным надзо­ром, милицией и т. п.). Каждый врач, ведущий прием укушенных, должен пройти специальный курс при пастеровской станции, ввиду того что эта работа требует специальных знаний, а ошибка или неправильные действия врача могут стоить пострадавшему жизни.

Курс лечения пастеровскими прививками состоит в том, что укушенно­му бешеным животным делают в течение 10—12—20 и более дней подкожные впрыскивания антирабической вакцины (эмульсии кроличьего мозга) в восхо-' дящих дозах. В результате этого у иммунизируемого иммунитет против вируса бешенства развивается раньше, чем закончится довольно длитель­ный при этой болезни инкубационный период.

В последнее время с успехом применяются для приготовления пастеров­ской вакцины вместо кроличьих овечьи мозги. В тяжелых случаях, особен­но при волчьих укусах и укусах в области головы, туловища и верхних конечностей, показано применение в комбинации с вакциной антирабическо­го гамма-глобулина. Последний приготовляется из сыворотки лошадей, гипериммунизированных против бешенства обычной вакциной.

Необходимо также иметь в виду, что при прививках антирабической вакцины наблюдаются в небольшом числе осложнения в форме более или менее тяжелых поражений нервной системы. Часть таких случаев может заканчиваться даже летально. Это тем более требует, чтобы пастеровским делом ведали достаточно компетентные лица.

Живая вакцина применяется также для иммунизации против сибир­ской язвы. Первая противосибиреязвенная вакцина для иммунизации животных была приготовлена Пастером, а затем в России Л. С. Денковским. Оба автора применяли сходный метод — выращивание сибиреязвенного возбудителя при температуре 41—42°, необычной для этого микроба, при которой он почти полностью теряет свои патогенные свойства. H. Н. Гин­сбург в СССР (1946) приготовил новую живую сибиреязвенную вакцину, пригодную также для прививки ее людям. Круг применения ее огра­ничен.

Природа иммунологических процессов при туберкулезе изучена весьма недостаточно. Многочисленные попытки использовать для иммуни­зации против этой инфекции препараты из убитых микробов и продуктов их жизнедеятельности (туберкулин Коха) не дали положительных результа­тов. В 1921 г. французские исследователи Кальметт (Calmette) и Герен (Guerin) предложили использовать для целей иммунизации культуру, полу­ченную ими в результате культивирования штамма бычьего туберкулеза на среде с желчью в течение 13 лет. Этот штамм, известный под именем BCG (Bacille bilie Calmette —Guerin), в значительной степени утратил патогенные свойства, присущие типичному туберкулезному микробу. Штамм BCG вызывает в зараженном им организме лишь доброкачественный про­цесс, одновременно обусловливая его защиту против последующего зараже­ния туберкулезом. Механизм защитного действия невыяснен, но эффектив­ность метода проверена широко в ряде стран и не вызывает сомнения. Она выражается в снижении заболеваемости среди вакцинированных по сравне­нию с контрольными контингентами, находящимися в одинаковых санитар- но-эпидемиологических условиях, в несколько раз (по данным разных авто­ров, в среднем от 5 до 10 раз). Действие длится около 2 лет, что примерно' совпадает с продолжительностью вакцинного (инфекционного) процесса,, вызванного иммунизацией, после чего показана ревакцинация. Первичная вакцинация производится новорожденному на 5—7-й день жизни, а ревак­цинации— в возрасте 2, 7, 10, 13—14, 16—17 лет и т. д. (до 30 лет). Вначале: вакцинация производилась путем приема внутрь (перорально), с 1962 г. в СССР введена вакцинация внутрикожным методом.

Также с успехом вакцина BCG применяется и в ветеринарной практике для иммунизации новорожденных животных, восприимчивых к туберкулезу (например, телят), происходящих из зараженных хозяйств.

Против полиомиелита сначала была предложена убитая форма­лином вакцина Солка (Salk), но вскоре ее сменила живая аттенуированная вакцина, предложенная американским ученым Себином (Sabin). Эта вакцина с 1960 г. получила массовое применение в СССР с видимым положитель­ным результатом. Однако ввиду недостаточного срока ее применения обо­снованного заключения о степени ее эффективности пока дать не представ­ляется возможным. Вакцина содержит все три типа вируса и применяется в форме драже перорально в возрасте до 30 лет.

Живая вакцина применяется также для профилактики туляремии. Советские исследователи Б. Я. Эльберт и Н. А. Гайский при длительном культивировании возбудителей туляремии в лабораторных условиях наблю­дали переход их в авирулентную форму. Полученную культуру Н. А. Гай­ский использовал для приготовления живой вакцины. Введенная подкож­но вакцина вызывает слабо выраженный доброкачественный процесс, сопро­вождающийся припуханием регионарных лимфатических желез и развитием иммунитета к туляремийной инфекции. Б. Я- Эльберт предложил тот же. вакцинный штамм использовать для приготовления препарата, который применяется накожным методом подобно оспенному детриту. Реакция про­текает легко, не вызывая каких-либо существенных расстройств. Применен­ная в практических условиях на широких контингентах населения вакцина показала хороший иммунизирующий эффект. М. И. Файбич использует ту же в.акцинную культуру Эльберта и Гайского для приготовления из нее сухой лиофильной (т. е. высушенной в вакууме в замороженном состоянии) вакци­ны. Преимущество такой вакцины заключается в том, что она может сохра­няться длительное время (до года), не теряя жизнеспособности, в то время как срок годности у жидкой вакцины ограничен.

Иммунизация против чумы вакцинами из убитых микробов оказалась малоэффективной. Это поставило задачу изыскания более эффективных, но вместе с тем безопасных методов иммунизации против чумы. В настоящее время наиболее распространена живая вакцина Жирара и Робик, или вак­цина EV, приготовленная из случайно найденного в естественных условиях (при вскрытии трупа) стойкого апатогенного мутанта чумного микроба, полностью сохранившего свои специфические антигенные свойства.

Известны и другие вакцинные штаммы чумного микроба, полученные разными авторами лабораторным путем. Противочумная вакцина имеет ограниченный круг применения, определяемый в соответствии с эпидемио­логическими данными.

Вакцинация против бруцеллез а, естественно, ограничивается сравнительно узким кругом людей, по своей профессии сталкивающихся систематически с источником инфекции. К этой категории относятся вете­ринарные работники, животноводы и лица, занятые уходом за животными при наличии или возможности появления среди последних зараженного поголовья. Особенно опасным является мелкий рогатый скот, служащий источником более тяжелой для человека формы бруцеллеза. Исчерпываю­

щих данных для суждения об эпидемиологической эффективности этой вакцины пока не имеется.

Недавно предложена живая вакцина против паротита, давшая неплохие результаты при опытной ее проверке. Пока она не получила широ­кого распространения. В настоящее время испытывается живая вакцина против кори, прививка которой вызывает после выраженного инкуба­ционного периода вакцинную лихорадку «реакцию», сопровождающуюся развитием специфического иммунитета. Однако продолжительность и стой­кость последнего по понятным причинам пока неизвестны, а потому и полно­ценная характеристика ее эффективности требует дальнейших наблюдений. Много попыток сделано для получения эффективной живой вакцины против г р и п п а, но пока удовлетворительного результата не получено. Для лиц, выезжающих в страны Средней Африки, обязательна вакцинация против желтой лихорадки.

Приведенный нами перечень живых вакцин не является исчерпываю­щим. В нем не упомянуты препараты, работа над которыми еще не законче­на, а также вакцины против инфекций, не встречающихся в СССР и имею­щих лишь ограниченное или узко местное значение.

Можно с удовлетворением отметить, что последние годы обогатили иммунологическую практику рядом новых вакцин из живых микробов, некоторые из них должны сыграть существенную роль в борьбе с соответ­ствующими инфекционными болезнями. Надо ожидать дальнейших успехов на этом пути, особенно в отношении инфекций дыхательных путей, борьба с которыми особенно нуждается в эффективно действующих методах имму­низации.

Ко второй группе способов активной иммунизации относится вакци­нация убитыми культурами.

Многие из перечисленных выше живых вакцин имели в качестве своих предшественников аналогичные убитые вакцины, опыт применения кото­рых, однако, не дал положительного результата, что и стимулировало исследователей к созданию более эффективных препаратов. Вакцины из убитых микробов нашли себе особенно^ широкое применение по отношению к кишечным инфекциям.

Основной и первоначальной вакциной против брюшного тифа была смытая агаровая культура брюшнотифозных микробов, убитая нагре­ванием. Этот метод приготовления вакцины был введен Пфейффером (Pfeif­fer) и Колле (Kolle) в 1896 г. в Германии и Райтом (Wright) в 1897 г. в Англии. Вакцина применяется путем троекратного введения под кожу с промежутка- ками в 7—10 дней восходящими дозами (0,5; 1,0 и 1,0 мл для взрослого; детям доза соответственно уменьшается). В 1 мл моновакцины содержится 1 млрд, микробных тел. После открытия паратифозных микробов (1899) стали готовить дивакцины (тифозный и один из паратифозных микробов) и три- вакцину (все три вида микробов), причем в 1 мл тривакцины содержится 1 млрд, брюшнотифозных и по 250 млн. микробных тел каждого из входя­щих в состав вакцины видов паратифозных микробов. Этот препарат, перво­начально проверенный на десятках тысяч человек, достаточно себя зареко­мендовал еще на опыте английской армии в англобурскую войну (1899—1900) и в ряде гарнизонов (1904—1907) (табл. 3).

Еще более демонстративным представляется ход заболеваемости брюш­ным тифом в связи с прививками в английских войсках в Индий в 1907—1911 гг. (рис. 70).

Вакцинация против брюшного тифа и паратифов получила широчай­шее применение во время первой мировой войны, когда на протяжении ряда лет этим прививкам систематически подвергалось около 65 млн. чело­век, входивших в состав армий воевавших стран. Результаты наблюдений

бесспорно говорят о большой эффективности этого способа, когда он при­меняется в массовом масштабе.

Явная зависимость между степенью охвата прививками личного соста­ва бывшей царской армии и советской Красной Армии, с одной стороны, и заболеваемостью брюшным тифом, с другой стороны, убедительно показана

на рис. 71. Аналогичная картина наблюда­лась в армиях и других воевавших стран, в которых повсеместно в 1915 г. наблю­дался резкий подъем заболеваемости брюшным тифом в связи с военной обста­новкой. Однако повсеместное введение с этого года массовых прививок, несмотря на несомненное ухудшение в последую­щие годы общих условий, сопровожда­лось резким снижением заболеваемости брюшным тифом: до конца войны послед­няя оставалась на исключительно низком уровне даже тогда, когда другие кишеч­ные инфекции (холера и особенно дизен­терия) распространялись в виде огромных эпидемий.

Приведенные выше и многочисленные другие материалы, собранные в разных странах, показывают, что подкожные при­вивки (троекратные) гретой брюшнотифозной вакциной снижают заболевае­мость брюшным тифом в 5—10 раз среди привитых по сравнению с непри­витыми однородными контингентами. Наибольшая эффективность достигает­ся среди армейских контингентов по сравнению с гражданским населением, что, очевидно, зависит от большей полноты охвата и точности учета в усло­виях воинской дисциплины. Значительно снижается также и летальность при заболевании привитых.

Наиболее слабыми сторонами указанного способа вакцинации являются значительная громоздкость метода (троекратная прививка) и болезненные реакции — как местная (у значительного большинства привитых), так и об­щая (3—7% прививаемых —общее недомогание, повышенная температура).

Указанные недостатки побуждали исследователей искать пути их устра­нения. Так, предлагались вместо нагревания другие методы убивания бактерий (например, формалин и др.), по предложению А. М. Безредка применялся пероральный способ введения вакцины, широкое распростра­нение получила так называемая «поливакцина НИИСИ», приготовля­емая по принципу извлечения полного антигена из микробных тел и кото­рая должна была иммунизировать одновременно якобы против 6 кишечных инфекций (брюшной тиф, два паратифа, дизентерия Флекснера и Бонне,

холера) и столбняка (столбнячный анатоксин) при однократной апплика­ции. Однако ни один из этих способов не достигает той степени эффективно­сти, какую дает правильно проводимая иммунизация гретой вакциной. Это снова нашло себе подтверждение в проверочных работах последних лет (1960—1962), проведенных Московским институтом имени И. И. Меч­никова.

В связи со значительным снижением заболеваемости брюшным тифом и паратифами за последние десятилетия метод активной иммунизации теперь применяется в гораздо меньшем масштабе, чем применялся в начале тепереш­него столетия. Однако он находит себе применение в местностях с высоким уровнем распространения брюшного тифа, а также в армиях.

Холерная вакцина может употребляться в комбинации с тифоз­но-паратифозными вакцинами (ди-, три- или тетравакцина, в последнем случае — комбинация четырех вакцин) или самостоятельно (моновакцина). Дозировка такая же, как и для тифозных вакцин. Содержание микробных тел в моновакцине установлено в 4 млрд, в 1 мл. Реактогенность ниже, чем у тифозно-паратифозных вакцин. Опыт массового применения этой вакцины прошел успешно еще в годы до первой мировой войны, затем она широко применялась в армиях на фронтах балканской и первой мировой войны, а также среди беженцев и гражданского населения в районах, пораженных

холерными эпидемиями. В период гражданской войны вакцинация против холеры также применялась довольно широко. Так, например, в Одессе в одном только 1922 г. было произведено около 200 000 прививок. С ликви­дацией холеры на территории СССР массовые прививки против этой инфек­ции не производятся. Лишь в связи с наличием холерных эпидемий в стра­нах Восточной и Центральной Азии приходится иметь в пограничных местно­стях запасы вакцины для обеспечения возможности своевременной вакци­нации населения в случае угрозы заноса инфекции на нашу территорию. По степени своей эффективности холерная вакцина по меньшей мере не усту­пает тифозной.

В отличие от брюшного тифа и холеры использование метода активной иммунизации в борьбе сдизентерией оказалось малоэффектив­ным. В период широкого распространения (20—30-е годы) дизентерии Григорьева —Шига вакцинация встречала непреодолимое в то время пре­пятствие в сильной токсигенности возбудителя, что приводило к тяжелым реакциям на прививку.

После почти полного исчезновения упомянутой формы дизентерии в послевоенные годы приходится иметь дело с дизентерией, вызываемой возбудителями типа Флекснера и Зонне. Попытки применять вакцины, приготовленные из микробов соответствующих типов, показали отсутствие должного эффекта, в результате чего эти вакцины фактически почти полно­стью оставлены. Следует отметить, что для применения вакцинации против этих форм дизентерии нет и теоретических предпосылок, поскольку сами эти инфекции у человека носят затяжной характер и не сопровождаются развитием иммунитета даже после наступающего выздоровления.

Для активной иммунизации против сыпного тифа существует несколько типов вакцин, содержащих убитые риккетсии. В СССР принят способ, предложенный Дюраном и Спарроу (в модификации М. К- Кронтов- ской и М. М. Маевского). Материалом для изготовления вакцины служит содержащая риккетсии ткань легких белых мышей, зараженных эмульсией содержащего риккетсии материала, закапываемой мышам через нос. Возбу­дители убиваются формалином. Вакцина вводится подкожно 3 раза с обычны­ми интервалами. Эффективность противосыпнотифозной вакцины выраже­на главным образом в том, что при заражении заболевание хотя и развивает­ся, но протекает обычно легко, давая иногда атипичные формы, какие при естественном течении сыпного тифа никогда не наблюдаются. Летальность от сыпного тифа среди иммунизированных почти отсутствует.

Вследствие указанных качеств вакцины наиболее обоснованным является иммунизация тех контингентов, среди которых можно ожидать наиболее высокой заболеваемости, а следовательно, и смертности (медицинский персо­нал, работники транспорта, персонал бань, прачечных и т. п.).

В настоящее время ведутся работы по использованию непатогенного испанского варианта сыпнотифозных риккетсий (штамм Е) для приготовле­ния живой вакцины.

Вакцина против коклюша представляет взвесь убитых формалином коклюшных микробов с содержанием в 1 мл 20 млрд, микробных тел (моно­вакцина). Первичной вакцинации подвергаются дети в возрасте 6 месяцев. Вакцина вводится под кожу троекратно по 1 мл с интервалами 3—4 недели, и затем ребенок подвергается двум ревакцинациям: на втором году жизни — не позже чем через 12 месяцев после окончания курса первичной вакцинации и в возрасте 3 лет. Каждая ревакцинация выполняется в форме однократно­го введения вакцины в дозе 0,5 мл. Если ребенок первичной вакцинации в установленный срок не подвергался, то вся процедура вакцинации и ревак­цинаций должна быть проведена в любой срок до достижения им 5-летнего возраста. В целях уменьшения количества инъекций противококлюшная иммунизация проводится комплексными, или ассоциированными, препара­тами в форме коклюшно-дифтерийно-столбнячной тривакцины. Вакцинация против коклюша в СССР применяется недавно, но, по опубликованным наблюдениям, обладает удовлетворительной эффективностью, обусловли­вая, по данным отдельных наблюдений, снижение заболеваемости среди вакцинированных по сравнению с контрольными группами в 4—6 раз и более.

Не ставя задачу в курсе общей эпидемиологии изложить сведения о всех предлагаемых и разрабатываемых методах иммунизации против различных, в том числе некоторых редко встречающихся, инфекций, отметим лишь, что такие препараты могут оказаться полезными в борьбе с соответствующими инфекциями при наличии эпидемиологических показаний, например в местах природной эндемичности отдельных инфекций. В качестве примера подоб­ных инфекций можно назвать клещевой весенне-летний энцефалит, против которого предложена вакцина из убитого формалином вируса — возбуди­теля этой болезни, или безжелтушный лептоспироз (водная лихорадка), против которого применяется вакцина из убитых нагреванием лептоспир. Широкого применения в повсеместной и повседневной практике противоэпи­демических мероприятий такие препараты по понятным причинам не могут получить.

Кроме вакцин из живых и убитых бактерий, широкое распростране­ние при некоторых инфекциях получили препараты, состоящие из про­дуктов жизнедеятельности бактерий, главным обра­зом их токсинов. Однако так как токсины обладают сильными ядовитыми свойствами, в настоящее время пользуются почти исключительно обезвре­женными препаратами, получающимися в результате действия на токсин формалина (способ Рамона). Такие обезвреженные токсины называются анатоксинами. Кроме того, в некоторых случаях делались попытки пользоваться вакциной, состоящей из убитых микробных тел с добавлением к ней продуктов жизнедеятельности (токсин) тех же бактерий. Такие пре­параты иногда называют комбинированными вакцинами.

Активная иммунизация против дифтерии впервые была предло­жена в 1902 г. русским ученым С. К. Дзержговским, а в 1913 г. Берингом; затем метод подвергался дальнейшей разработке в Америке (Шик, Цингер, Парк и др.). Первоначально применялись смеси из активного токсина и антитоксина. В настоящее время повсюду применяется почти исключи­тельно анатоксин. Об иммунизирующих свойствах анатоксина судят по его антигенной способности, определяемой титрованием (реакцией флокуля­ции по Рамону) антитоксической противодифтерийной сывороткой. Едини­цей анатоксина считается такое количество его, которое флокулирует с 1 АЕ (антитоксической единицей) сыворотки. Пригодным для иммунизации при­знается анатоксин, который в 1 см³ содержит не менее 25 таких единиц.

Для активной иммунизации применяется троекратное впрыскивание анатоксина в дозах 1, 2 и 1 мл (для детей в возрасте до 9 лет) с промежутком между первым и вторым впрыскиванием (вакцинация) около 3—4 недель и с производством третьего впрыскивания в дозе 1 мл (ревакцинация) через 3—6 месяцев после первых двух. Кроме первичной иммунизации, произ­водимой в возрасте 1 года, состоящей, как указано, из трех прививок, про­изводится повторная ревакцинация в возрасте 3, 7 и 12 лет. Каждая из этих ревакцинаций осуществляется путем однократного впрыскивания ана­токсина в дозе 1 мл. Иммунитет наступает через несколько недель после иммунизации (от 2—3 до 5—6 недель) и держится, по-видимому, в течение нескольких лет, хотя встречаются отдельные лица, слабо реагирующие или быстро утрачивающие приобретенную невосприимчивость («рефрактерные» субъекты).

Эффективность этого вида прививок при массовом их производстве пред­ставляется весьма высокой. Это подтверждается результатами эпидемиоло­гических наблюдений. При систематически проводимой без всяких пробе­лов, погрешностей и пропусков активной иммунизации заболеваемость дифтерией можно свести к редко возникающим спорадическим случаям, большей частью легко протекающим. О развитии под действием-иммуниза­ции антитоксического иммунитета свидетельствует переход положительной реакции Шика в отрицательную, наблюдающийся, по данным многих авто­ров, более чем у 90% прививаемых.

Иммунизации подвергаются дети в возрасте от 5—6 месяцев до 12 лет, по возможности поголовно; лиц более старшего возраста обычно прививают лишь при наличии эпидемиологических показаний при положительной реакции Шика.

Количественный охват детского населения активной иммунизацией против дифтерии определяется специальным законодательством отдельных союзных республик (издаваемым на основе общесоюзного закона от 10 янва­ря 1936 г.) и планами, составляемыми органами здравоохранения. Количе­ство подлежащих активной иммунизации детей по СССР на ближайшие годы должно определяться ориентировочно свыше 10 млн. человек ежегодно. Производство препарата ограничивается сравнительно небольшим числом хорошо оборудованных производственных учреждений.

В настоящее время дифтерийный анатоксин в форме монопрепарата (дифтерийный нативный анатоксин) имеет ограниченное применение и боль­шей частью фигурирует в виде ассоциированных дифтерийно-коклюшной, дифтерийно-столбнячной и дифтерийно-коклюшно-столбнячной вакцин. Кро­ме нативного, применяется также очищенный концентрированный сорбиро­ванный на гидроокиси алюминия дифтерийный анатоксин либо в форме монопрепарата, либо в различных комбинациях, подобных указанным выше.

Сходный препарат (анатоксин) применяется для активной иммунизации против столбняка. Этот препарат принят в Советской Армии и в арми­ях большинства стран. Кроме того, активная иммунизация против столбня­ка с 1961 г. введена для поголовной иммунизации детей на первом году жизни с последующей ревакцинацией, чем ставится цель в дальнейшем достигнуть иммунного состояния всего населения к этой инфекции. Как не раз указывалось выше, столбнячный анатоксин обычно вводится в состав ассоциированных препаратов, иммунизирующих и против других инфекций (дифтерии, коклюша, иногда кишечных инфекций и т. п.). В нужных слу­чаях (при ранениях) активная иммунизация против столбняка комбини­руется с пассивной иммунизацией антитоксической сывороткой.

Надо отметить, что столбняк в войнах прежних столетий, осложняя боевые ранения, уносил многие жизни раненых бойцов. С введением в начале текущего века профилактического применения антитоксической противо­столбнячной сыворотки это бедствие было значительно сокращено. Однако лишь после введения широкого применения активной иммунизации, как это имело местоужев период второй мировой войны, столбняк стал редко встре­чающейся инфекцией даже в условиях массовых ранений военного вре­мени. Этот опыт дал достаточно оснований применить массовую иммуниза­цию населения в качестве надежного средства предотвращения тех потерь, которые несет гражданское население от столбняка, осложняющего бытовой и производственный травматизм мирного времени.

Активная иммунизация против скарлатины привлекала внима­ние многих исследователей, начиная с Г. Н. Габричевского, предложившего в начале настоящего столетия (1905) стрептококковую вакцину. Несмотря на большой срок, прошедший с тех пор, и обилие предложений, делавшихся разными авторами, исходившими из предположений о стрептококковой этиологии скарлатины и предлагавшими разные модификации применения стрептококкового токсина, мы и до сих пор не располагаем препаратом, пред­охраняющее действие которого было бы убедительным.

Здесь можно упомянуть, что некоторые авторы предлагают для предо­хранения от заболевания некоторыми болезнями (брюшной тиф, дизентерия) применять специфический бактериофаг. Так как от этого препарата ожидать длительного предохраняющего действия нет никаких оснований, то им рекомендуют пользоваться в очагах в окружении больного, а также в периоды сезонного повышения заболеваемости и т. п. Однако убедитель­ных доказательств эффективности этого приема не приведено.

Известное значение имеет пассивная иммунизация, при которой применяются не вакцины, а иммунные сыворотки. Так как вызываемый при этом пассивный иммунитет бывает непродолжи­тельным (не более 2—3 недель), то этот метод чаще применяется тогда, когда заражение уже наступило или подозревается.

О применении противостолбнячной сыворотки говорилось выше. Ана­логичное значение может иметь применение поливалентной противогангре­нозной сыворотки, приготовляемой путем иммунизации животных токсина­ми (анатоксинами) соответствующих возбудителей.

Иногда эпидемиологическая обстановка в очаге дает основания для профилактического применения противодифтерийной, противосибиреязвен­ной, противоботулинической, противочумной и других сывороток.

Но наибольшее значение в противоэпидемической борьбе приобрел метод, получивший название серопрофилактики кори.

Капельный способ распространения этой инфекции и поголовная воспри­имчивость к ней всех людей обусловливают заболеваемость в раннем возра­сте, что особенно проявляется в условиях широкого общения между детьми. Между тем известно, что наиболее тяжелое течение кори, склонность к осло­жнениям (пневмония!), а следовательно, и летальность проявляются в возра­сте до 4 лет и особенно от полугода до 2 лет. Примерно в 10 раз ниже леталь­ность оказывается при перенесении кори в возрасте старше 4 лет. Отсюда ясно преимущество, пока нет вакцины, способной полностью предохранить против заболевания корью, перенесения данной инфекции в наиболее безопа­сном для этого возрасте. Для достижения этой цели Ш. Николь (Nicolle) предложил каждому ребенку в возрасте до 4 лет, общавшемуся с источником инфекции в условиях возможности заражения, вводить порцию крови или сыворотки коревого реконвалесцента или любого взрослого человека. Такая пассивная иммунизация, проведенная по возможности непосредственно вслед за состоявшимся (предполагаемым) заражением (не позже 3—4-го дня), способна предохранить от развития заболевания. Конечно, в связи с крат­костью срока действия пассивной иммунизации при новой встрече ребенка с источником инфекции (больным корью) указанный прием приходится повторить. При систематическом применении метода серопрофилактики ко­ри по возможности во всех случаях заражения детей в возрасте до 4 лет удается смертность от этой инфекции свести почти к нулю.

Так как иммунные тела, предохраняющие от заболевания корью, как это доказано, содержатся в гамма-глобулине крови, то «серопрофилактика» кори в буквальном смысле этого слова ныне почти полностью заменена применением специфического гамм а-г лобулина, изготовляемого из человеческой (плацентарной) крови.

Следует здесь для достижения полной ясности изложения особо отме­тить, что закон специфичности каждой инфекционной болезни и вытекаю­щее отсюда правило специфичности системы борьбы с каждой болезнью в отдельности достигают своего апогея на участке применения активной и пассивной иммунизации в качестве меры борьбы, способной воздействовать лишь на ту инфекцию, против которой она направлена. В этом смысле содержание настоящей главы должно быть оценено как относящееся цели­ком к области частной эпидемиологии. Помещение этого материала в руко­водстве по общей эпидемиологии преследует цель содействовать выработке полноценного представления о значении в деле борьбы с инфекциями этого пути (воздействие на восприимчивость) со всеми присущими ему сильными и слабыми сторонами. Этим объясняется умышленная краткость изложения с опущением исчерпывающего описания техники применения каждого пре­парата.