Организация прививочного дела.

Прививочное дело достигло наиболее широкого развития в СССР, где прививки применяются в виде массового социально-гигиенического меро­приятия в тех случаях, когда для этого имеются достаточно веские научные и практические основания.

Продолжительность активного иммунитета, вызы­ваемого различными прививками, сильно влияет на формы и условия их применения. Одни прививки обеспечивают иммунитет, сохраняющийся по крайней мере в течение нескольких (3—5—7) лет; другие, наоборот, дают относительно краткосрочную невосприимчивость (6—8—12 месяцев). Совер­шенно ясны преимущества, которыми обладают прививки первого рода. Длительность создаваемого ими иммунитета позволяет проводить массовые прививки систематически и заблаговременно в те сроки, которые для этого являются наиболее благоприятными. Иное получается в отношении приви­вок, дающих краткосрочный иммунитет. Они могут оказаться эффективными лишь в том случае, если период наибольшей невосприимчивости населения, вызванный прививками, совпадает с временем распространения эпидемии, а это значит, что прививки такого рода могут иметь значение массового про­филактического мероприятия только в том случае, если они будут проведены в момент непосредственной угрозы заноса или эпидемического распро­странения инфекции.

Примером прививок первого рода может служить вакцинация против оспы, которая может производиться в любое время года, примером вторых —• вакцинация против холеры. Систематически проводить противохолерные прививки в стране, где постоянных заболеваний холерой нет, было бы нецелесообразно. Однако их было бы целесообразно начать в разумном объеме, если бы заболевания холерой появились у границ данной страны и возникла бы реальная угроза заноса инфекции, а тем более если бы эта инфекция была занесена на территорию самой страны.

Надо, однако, еще раз подчеркнуть, что активная иммунизация являет­ся лишь одним из трех путей, которыми вообще может вестись успешная борьба с инфекционной болезнью, а потому вопрос о месте и значении этого метода в борьбе с каждой заразной болезнью, об объеме и формах его при­менения должен решаться с общих эпидемиологических позиций. Следует оценить как порочную в теоретическом и ошибочную в практическом отно­шении позицию, пользующуюся значительной популярностью в определен­ных кругах медицинских работников и деятелей здравоохранения, склонных расценивать наличие вакцины если не как единственное, то как ведущее и решающее средство борьбы с любой инфекционной болезнью, якобы спо­собное обеспечить ее «ликвидацию». Прежде всего можно без труда напом­нить ряд заразных болезней, борьба с которыми подтвердила полную реальность задачи их действительной ликвидации, хотя метода иммунологи­ческого воздействия на них в нашем распоряжении не имеется. Таковы, например, проказа, сап, возвратный тиф, малярия. Ясно, что в этих случаях мероприятия, направляемые на обезвреживание источника и разрыв меха­низма передачи возбудителя при сохранении полной восприимчивости насе­ления, оказались вполне достаточными для полного подавления эпидеми­ческого процесса.

Далее, не следует забывать, что некоторые препараты, применяемые для активной иммунизации, могут быть небезразличны для иммунизируемого организма. Так, известно, что применяемая против бешенства вакцина в отдельных случаях вызывает тяжелые нервные осложнения, некоторые из них могут приводить даже к смерти.

Наконец, для правильной оценки общего значения метода активной иммунизации в системе противоэпидемических мероприятий надо иметь вви­ду, что препараты против различных инфекций обладают весьма различной иммунизирующей способностью. Пока можно считать доказанным, что лишь оспенная вакцина обладает достаточной иммунизирующей силой, позволяю­щей добиться полной ликвидации соответствующей инфекции. Все же прочие хорошо изученные вакцины сообщают лишь более или менее выраженный относительный иммунитет, а некоторые (например, брюшнотифозная, холер­ная, сыпнотифозная и т. п.) могут быть оценены не более как вспомогатель­ные средства в общей системе противоэпидемической борьбы.

Таким образом, при оценке значения каждого вакцинного препарата и рационального определения формы и масштабов его применения необходи­мо исходить из учета: а) степени эффективности данного препарата, б) общей способности к распространению и конкретного состояния распространен­ности данной инфекции, в) мощности средств борьбы с данной инфекцией по линии воздействия на источник инфекции и механизм передачи, г) иммун­ного состояния населения. Полноценное решение этой задачи осуществляет­ся с эпидемиологических позиций.

Как уже указывалось выше, капельный механизм передачи, свойствен­ный инфекциям дыхательных путей («детским»), вследствие особой легкости его осуществления обусловливающий особенно широкое распространение этой группы болезней и делающий малоэффективной борьбу сними по линии воздействия на источник инфекции и механизм передачи, тем самым выдви­гает метод активной иммунизации на первый план в борьбе именно с этой группой инфекций.

В СССР такая система сроков прививок детям была установлена Мини­стерством здравоохранения СССР приказом № 437 от 16 сентября 1958 г., соответствующая выписка из которого приводится ниже.

«Вакцинация БЦЖ — в родильном доме.

Вакцинация против оспы —3 месяца.

Вакцинация против коклюша и дифтерии — 5 месяцев (три инъекции, интервал 30 дней).

Вакцинация против полиомиелита¹—9 месяцев (две инъекции, интер­вал 3—6 недель).

Дети в возрасте до 5 лет, привитые против дифтерии, прививаются про­тив коклюша (троекратно с интервалом 30 дней)».

Указанным приказом не предусматривалась вакцинация против столб­няка, которая введена с 1961 г.

Интерес представляет то обстоятельство, что Всемирная Организация Здравоохранения при Организации Объединенных Наций опубликовала схему иммунизации детского населения, выработанную совещанием экспер­тов. Эта схема рекомендуется для руководства всем странам, «располагаю­щим организацией общественного здравоохранения». Схема представлена ниже. Характерно, что ею предусмотрены также лишь прививки против инфекций дыхательных путей (капельных) и против столбняка.

Введению всякого нового способа иммунизации по установившемуся порядку предшествует ряд предварительных стадий. Так, первоначально должен быть изучен самый антиген, в особенности с точки зрения его способности вызывать иммунитет. Конечно, попутно должна быть подтверждена его полная безвредность. Эта стадия работы проводится в лаборатории, в частности экспериментальным путем на животных. Лишь после того как будет доказано, что у животного в результате введения анти­гена можно вызывать иммунитет против многократной смертельной дозы данного возбудителя, и будет установлена приблизительная дозировка анти­гена, переходят к осторожным опытам на отдельных людях. Цель этих опы­тов доказать на человеке: 1) безвредность данного антигена в определенной дозировке и 2) развитие реакций иммунитета, прямо или косвенно свидетель­ствующих о выработке невосприимчивости. Третья стадия изучения новой вакцины представляет собой массовый эпидемиологический эксперимент; новый препарат проверяется на большом контингенте людей в период эпиде­мии. Вопрос об эффективности проверяемого препарата может быть решен только при условии, если будет обеспечен точный учет привитых и просле­жена их дальнейшая судьба в течение всей эпидемии и если будет обеспечено сравнение результатов заболеваемости и смертности в группе привитых и в совершенно тождественной в возрастном, половом и социально-бытовом отношении группе непривитых, живущих в той же местности (контрольная группа). Однако и те виды прививок, которые уже вошли в практику массо­вой работы, нуждаются в постоянном совершенствовании и не могут рас­сматриваться как раз навсегда данные приемы работы. Для этого необходи­мо вести, с одной стороны, экспериментальную разработку вопросов, свя­занных с данной вакцинацией, а с другой стороны, постоянный тщательный контроль и учет массовых прививок на людях. Это позволяет судить об эффективности прививок при различных условиях эпидемиологической обстановки, а также отмечать недостатки препаратов и способов их приме­нения.

Организационные трудности, которые всегда представляют массовые прививки, особенно при многократных повторных впрыскиваниях, всегда являются основанием к изысканию способов уменьшения кратности приви­вок, ослабления их реактогенности и одновременной иммунизации против нескольких инфекций. Об использовании последнего приема уже было ска­зано выше. Высказывавшиеся предположения о возможности проявления при этом так называемой «конкуренции антигенов» в большинстве случаев не находят себе подтверждения в новейших исследованиях. Тем не менее каждая новая комбинация препаратов должна быть тщательно изучена экспе­риментально, прежде чем она будет введена в практику.

Никакое массовое мероприятияе в области здравоохранения, в том чис­ле и .предохранительные прививки, не может быть успешным, если этой мере не будет предшествовать санитарн о-п росветительная ра­бота и если к делу не будет привлечено внимание широкой общественно­сти. В этом деле большое значение приобретают также соответствующие законодательные постановления как общегосударствен­ного, так и местного значения. Из специальных актов, регулирующих мас­совые прививки, надо отметить упоминавшиеся выше законы об обязатель­ности оспенных прививок, а также об активной иммунизации против дифте­рии и т. п.

Как всякое массовое мероприятие, предохранительные прививки тре­буют наличия соответствующих кадров и аппарата. Наилучшей формой организации прививочного дела надо считать такую, когда во главе стоит врач-иммунолог, имеющий специальную подготовку. Равным образом правильнее возлагать всю работу по проведению прививок и их учету на специальный персонал, проводящий свою работу в составе прививоч­ных пунктов и отрядов. Совмещение этой работы с общемеди­цинским обслуживанием населения (участковый персонал) отражается на качественной стороне дела и повышает опасность парентеральных зараже­ний (гепатит).

Необходимо, далее, коснуться техники прививочного дела. Про­изводство препаратов для массовых прививок лежит на производственных институтах, которые снабжают ими в плановом порядке приписанные к ним области. Разливка препаратов должна быть наиболее рациональной (раз­мер ампул, способ укупорки, наставления и пр.) с точки зрения удобства работы и избежания излишних потерь материала. Хранение препаратов до их использования на местах требует специальных знаний и известного мини­мума технических условий: оспенный детрит нужно хранить на льду или в холодильнике, остальные же вакцины в темном, сухом и прохладном поме­щении при температуре не выше 6—8°, не допуская их замерзания. Значи­тельные трудности представляет пересылка препаратов на далекие расстоя­ния, особенно в летнее время, когда неблагоприятным фактором является высокая температура (что особенно вредно для оспенного детрита). Зимой следует остерегаться замерзания препаратов (кроме оспенного детрита). Наконец, производство прививок должно быть обеспечено заблаговременной заготовкой соответствующей аппаратуры и материалов (шприцы, иглы, при­способления для стерилизации, вата, спирт и пр.). Последнее особенно важно для предупреждения заражения гепатитом.

Каждый отдельный препарат применяется при точном соблюдении всех установленных правил (дозировка, сроки производства прививок, методика аппликации препарата и т. п.), излагаемых в специальных инструкциях.

Само собой разумеется, что вся прививочная работа проводится по плану. Такой план составляется на год с учетом сезонности отдельных видов прививок. При определении числовых показателей плана руковод­ствуются численностью групп населения, подлежащих определенному виду прививок согласно общим и местным правилам и распоряжениям. Материа­лом для конкретного установления контингентов лиц, подлежащих вакци­нации и ревакцинации по отдельным инфекциям, служат сведения отделов записи актов гражданского состояния, органов народного образования, народнохозяйственного учета и пр.

Планами предусматривается также количество потребных препаратов, материалов, аппаратуры и т. п. и, наконец, распределение всей работы меж­ду наличными работниками.

К организационным вопросам прививочного дела относится также обес­печение точности и полноты учета прививаемых. Поэтому прививочная кампания должна быть обеспечена соответствующим регистрационным мате­риалом, персонал должен быть проинструктирован в отношении правильного заполнения форм, а в дальнейшем должна быть обеспечена разработка соби­раемых данных. К этой работе можно привлекать и персонал, проводящий прививки; поэтому время, наименее удобное для проведения прививочной работы, следует выделять для разработки собранного материала. На осно­вании разработки материалов делаются выводы, позволяющие улучшать прививочное дело, и составляется отчет, который представляется выше­стоящим органам. Вместе с тем учет служит также целям оперативного руководства и планирования прививочного дела.

Организация прививочного дела наряду с учетом прививок должна пред­усматривать проверку их результатов. Это особенно важно для оспенных прививок, которые дают иммунизаторный.эффект лишь в том случае, если прививка удалась. Результаты проверки оспенной прививки также вносятся в учетный материал, причем в случае отрицательного резуль­

тата первичной вакцинации она должна быть обязательно произведена по­вторно. В отношении прививок, успешность которых не может быть прокон­тролирована простым осмотром, ведется проверка и учет вызванной ими реакции и изучаются результаты их эпидемиологической эф­фективности. С этой целью противоэпидемическая организация обеспечивает регистрацию всех случаев заболеваний среди привитых и учет тяжести клинического течения и исхода болезни. Эти показатели сравни­ваются затем с аналогичными данными в отношении непривитых.

Прививки в Советской Армии производятся плановые и по эпидемиологическим показаниям.

Плановые прививки проводятся путем применения вакцин оспенной, BCG и поливакцины НИИСИ всем прибывающим в состав армии лицам как переменного, так и постоянного состава с последующей ревакцинацией во все время пребывания их в армии. Как первичная вакцинация, так и ревакцинация производятся по правилам, установленным для каждой вакцины.

Что касается прививок по эпидемиологическим показаниям, то они могут предусматривать любую инфекцию, против которой существует вакцина, если в эпидемиологическом состоянии части или местности, где она находится, или в любых других условиях для этого будут усмотрены основания.