Определение понятия (предмет и задачи эпидемиологии).

Совершенно иная обстановка существует в настоящее время. Многие прежде широко распространенные заразные болезни теперь стали более редкими, а некоторые и вовсе исчезли на более или менее обширных терри­ториях. На этой почве развилась идея полной ликвидации, или искоренения, отдельных инфекционных болезней. При таких условиях даже единичные случаи заразных болезней, т. е. таких болезней, каждый случай которых способен воспроизводить в большем или меньшем числе аналогичные забо­левания среди окружающего населения, не может игнорироваться наукой. И хотя последняя продолжает носить свое старое название «эпидемиологии», интерес ее и содержание значительно расширились и видоизменились. Именно «эпидемический процесс», т. е. вся сумма явлений и проявляющихся среди них закономерностей, имеющих отношение к упомянутой выше спо­собности воспроизводства одним случаем заболевания других аналогичных случаев, становится объектом изучения для данной науки.

Приведенное определение эпидемиологической науки очень важно освоить всякому, знакомящемуся с ее содержанием, так как оно определяет тот аспект, с которым подходит эта научная дисциплина к изучению гро­мадной общебиологической и медицинской проблемы «инфекции» и инфек­ционной болезни вообще.

Так, с одной стороны, можно встретить совершенно неправильное рас­ширительное определение эпидемиологии как «науки об инфекционных болезнях» (К. Сталлибрасс). Ошибочность этого определения очевидна, так как проблема инфекционных болезней изучается не одной лишь эпидемио­логией, а рядом самостоятельных дисциплин (микробиология, вирусология-, паразитология, инфекционная клиника, патологическая анатомия, патоло­гическая физиология, иммунология, медицинская статистика, различные отделы гигиены, а также все специализированные клинические дисциплины

и т. д.), каждая из которых обеспечивает изучение определенного круга вопро- росов общей проблемы, объем и содержание которых можно себе предста­вить, вдумываясь в название каждой из перечисленных дисциплин.

С другой стороны, и это встречается гораздо чаще, различные авторы пытаются определить эпидемиологию как часть другой дисциплины, напри­мер микробиологии, клинического учения об инфекционных болезнях и т. п. Эта тенденция явно ошибочна, ибо изучение эпидемиологических закономер­ностей, присущих эпидемическому процессу, недоступно в полном объеме упомянутым дисциплинам. В самом деле, ни одна из названных дисциплин ни по доступному ей материалу исследования, ни по применяемым методам не может успешно разрабатывать специальные вопросы эпидемиологиче­ского характера. Это, конечно, не противоречит тому, что между отдельными отраслями науки происходит непрерывный обмен их научными достижения­ми и что только полноценный комплекс научных дисциплин обеспечивает действительный прогресс наших знаний в области проблемы инфекции в целом.

Данное нами определение эпидемиологии характеризует ее как теоре­тическую медицинскую дисциплину, обобщающую опыт человеческих наблюдений надэпидемиологическими явлениями, проверенный и критически обработанный с помощью всей современной научной методики.

Вместе с тем эпидемиологическая наука стоит очень близко к практиче­ским задачам здравоохранения, а эпидемиология широко известна и как практическая медицинская специальность, пресле­дующая задачу борьбы с заразными болезнями («эпидемиями»).

Если эпидемиология в прошлом была в значительной степени описа­тельной наукой (описание эпидемий), а практика в такой же степени носила эмпирический характер, то современная эпидемиоло г и я распола­гает хорошо разработанной теорией и стремится данные своих теоре­тических выводов и обобщений претворять в жизнь в форме р а ц и о н а л ь- н ы х, т. е. научно обоснованных, практических противоэпиде­мических мероприятий. Во всех случаях, когда последние не вы­текают прямо из понимания установленных наукой теоретических положе­ний или когда сами практические мероприятия отличаются сложностью или специфичностью, они также становятся объектом специальных научных исследований.

Этим устанавливается тесная и неразрывная связь между эпидемиоло­гией как наукой и практикой противоэпидемической борьбы, а также опре­деляется ее практическая задача как дисциплины, обслуживающей извест­ную область человеческих интересов (борьба с эпидемиями). Отсюда нали­чие в каждом разделе эпидемиологии части теоретической, обобщающей выявленные закономерности и объясняющей эпидемический процесс, и части практической, разрабатывающей для практического применения те или иные технические (например, дезинфекция, массовая иммунизация) и орга­низационные меры противоэпидемической борьбы (например, система меро­приятий против заноса инфекций из одной местности или страны в другую, мероприятия по борьбе с носительством). Поэтому мы часто словом «эпиде­миология» обозначаем не только известную научную дисциплину, но и опре­деленную область практического здравоохранения, а эпидемиологом счи­тается не только научный работник, но и работник, специальностью которого является организация и проведение противоэпидемических мероприятий.

Имея дело с такими разнообразными и специфическими явлениями, как отдельные инфекционные болезни, эпидемиолог, естественно, вынужден изучать все детали и особенности, характеризующие каждую из них, и наме­чать вытекающие отсюда, иногда очень своеобразные, меры борьбы. Таким

образом, возникает частная эпидемиология, или учение об эпи­демиологии каждой отдельной инфекционной болезни, например, эпидемио­логия чумы, брюшного тифа, скарлатины, чесотки и т.

Но наряду с этим как в теоретической (например, вопросов источнике инфекции), так и в практической эпидемиологии (например, госпитализация как мера борьбы с распространением заразных болезней) существуют проб­лемы общего характера, не связанные с особенностями той или другой спе­цифической инфекционной болезни. Такие проблемы составляют содержа­ние общей эпидемиологии и могут разрешаться путем обобщения тех частных закономерностей, которые характеризуют отдельные болезни.

Итак, мы можем говорить об общей и частной эпидемиологии как о двух разделах нашей дисциплины, а внутри каждой из них —о теоретической и практической части.

Краткие данные по истории эпидемиологии. Историческое происхожде­ние человека из животного мира обусловило, естественно, то обстоятель­ство, что человек принес с со­бой ряд инфекционных (пара­зитических) состояний, от ко­торых страдали его предки.

Эти инфекции на протяжении очень значительных историче­ских периодов (эпох) вместе с человеком прошли длинный путь биологической эволю­ции. Однако, помимо этого, в эпидемиологии большинства инфекционных болезней весь­ма ярко отражаются также все изменения в социальной жизни человека. Это влияние социального фактора на ход эпидемий особенно отчетливо проявляется на ближайшем к нам этапе развития челове­ческого общества (см., напри­мер, историю эпидемий про­казы, холеры и т. д. в гла­ве VIII).

Древние народы азиат­ского востока имели довольно смутное понятие о сущности инфекционных болезней. Тем не менее даже в эту эпоху уже существовали некоторые более пли менее правильно вырабо­танные концепции, являвшиеся несомненно продуктом накопленного опыта.

Таково, например, очень древнее представление о заразности проказы, которое влекло за собой и соответствующие практические мероприятия (изгна­ние из общества, заключение в особые «дворы прокаженных»). Сюда же отно­сится применявшаяся в Китае более трех тысячелетий тому назад, а позже и в других странах, вариоляция, т.

Представление о том, что возбудителями заразных болезней являются живые организмы (contagium утип римских авторов начала нашей эры), начинает впервые формироваться в трудах крупней­ших ученых и писателей периода расцвета древней Греции и Рима —Гип­пократа (460—372 гг. до нашей эры, рис. 1), Лукреция (I век до нашей эры), Цельсия (I век до нашей эры), Плиния (23—79 гг. нашей эры) и др. Однако довольно высокому уровню идеологического развития, достигну­тому в условиях социальных отношений древнего мира, не соответствовало развитие техники того времени, базировавшейся на примитивном ручном труде рабов. Поэтому и в интересующей нас области представления о при­роде заразных болезней даль­ше умозрительного признания живой природы возбудителя не пошли.

Последовавшая за паде­нием древнего мира эпоха фео­дализма в Европе сопровож­дается, особенно в более позд­ний период, исключительным распространением эпидемиче­ских болезней (проказа, сып­ной тиф, оспа, чума и т. д.).Тем не менее это, как известно, не только не вызвало дальнейше­го развития научных пред­ставлений о причинах и путях распространения инфекций, но, наоборот, в соответствии с социальным строем эпохи па эти понятия накладывает­ся с особой резкостью печать религиозных представлений и схоластических объяснений.

Лишь эпоха Возрожде­ния, а за ней и промышленная революция XVI—XVIII ве­ков в Западной Европе, дав­шие толчок развитию физики, химии, естествознания и медицины, создают условия для постепенного накопления более правильных сведе­ний о сущности инфекционных болезней.

Задолго до появления мникробиологии и первых великих микробиоло­гов (вторая половина XIX века) Дженнер (1749-1823, Англия, рис. 3)

я

открыл безопасный и исключительно эффективный способ предупреждения натуральной оспы путем п р и в и в к и человеку коровьей оспы (вакцины) (рис. 4). Начало XIX века в Европе характеризуется также посте­пенным исчезновением или по крайней мере резким снижением заболеваний проказой и чумой.

XVIII век в России был периодом, когда страна вступила на путь быстрого экономического развития. Реформы Петра I сильно содействовали этому. Развитие промышленности и торговли, военные реформы, усилив­шиеся сношения с Западной Европой и другими странами стимулировали и развитие медицины, в том числе санитарных, карантинных и противо­эпидемических мероприятий. Первое полное Собрание законов Россий­ской империи, изданное в 1728 г., содержало многочисленные разделы и статьи, касавшиеся противоэпиде­мических мероприятий. Достойно упоминания, что русское законода­тельство уже в то время признавало заразный характер эпидемических болезней и считало, что причиной их служит «яд», который «так при­липчив... и... так распространяться и разрождаться могучий, что... может заразить и вред наносить». В то время большинство эпидемий (сыпной тиф, грипп) заносилось в Россию из стран Западной Европы через Литву, Поль­шу и другие западные соседние стра­ны. Против заноса инфекций приме­нялись карантинные меры, которые к концу столетия вылились в систему мероприятии, изложенных в «Уставе о карантинах» (1800).

К этому периоду относится дея­тельность замечательного русского врача-эпидемиолога и ученого Дани­лы Самойловича (1724—1810, рис. 5).

Личный участник борьбы с эпидемией чумы в Москве в 1771 —1772 гг., участник военных походов Потемкина и взятия Очакова, организатор каран­тинной и противоэпидемической службы на Черноморском побережье, он своими трудами, переведенными на ряд иностранных языков, получил всемирную известность и был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд замечательных для своего времени эпидемиоло­гических исследований в области чумы, Д. Самойлович одним из первых сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей заразных болезней, существование которых он твердо защищал.

Но окончательное торжество современного эпидемиологического миро­воззрения было подготовлено последующими крупнейшими историческими событиями. Вторая половина XIX века ознаменована появлением новой науки —бактериологии (микробиологии), выросшей на поч­ве мощного развития физики (оптики), химии и биологии. Тот contagium vivum, о котором гениальные мыслители предшествующих эпох могли рас­суждать только абстрактно, в результате великих открытий Л. Пастера (1822—1895, рис. 6), Р. Коха (1843—1910, рис. 7), И. И. Мечникова (1845 — 1916, рис. 8) и их многочисленных последователей превратился в реальное

явление, доступное изучению с помощью современной микробиологической методики.

Эпидемиология как отрасль практической медицинской деятельности и научная дисциплина начала формироваться и накоплять научно-практи­ческий материал значительно раньше, чем микробиология. Тем не менее великие открытия в области микробиологии в значительной мере обогатили и эпидемиологию.

Здесь необходимо, однако, сказать, что названные благоприятные усло­вия для развития всех наук, причастных к проблеме борьбы с заразными

Рис. 4. Первая прививка вакцины. Картина художника Гастона Мелинга (1879).

болезнями, применительно к эпидемиологии не были эффективно исполь­зованы, эпидемиология на протяжении около полустолетия отошла на зад­ний план. С одной стороны, причинами этого послужили действительно крупные успехи микробиологии (бактериологии), внушившие широким кру­гам общества представление, что на путях одних микробиологических достижений могут быть решены все вопросы борьбы с заразными болезнями. С другой стороны, этому положению содействовало то обстоятельство, что наряду с использованием успехов микробиологии эпидемиологическая работа неизбежно сталкивалась с вопросами социального порядка, что не встречало сочувствия правящих кругов в классовом обществе.

Для иллюстрации этой стороны дела уместным представляется привести слова гигиениста конца XIX столетия М. С. Уварова, требовавшего «изуче­ния эпидемий в обществе», так как. по его словам, «в настоящее время мно­гие склонны рассматривать эпидемиологию только как результат изучения микроорганизма и его жизни в живом организме». Характерно также, что в рассматриваемый период даже серьезные эпидемиологические работы и труды выходили почти исключительно как микробиологические работы. И тем не менее наша отечественная эпидемиология внесла в мировую науку немало крупнейших открытий.

Г. Н. Минх (1836—1896, рис. 9), работавший прозектором в Одессе, а затем профессором патологической анатомии в Киеве, оставил около

Рис 5. Д. Самойлович (1724- 1810)-

60 печатных работ, посвященных главным образом проблеме инфекционных болезней. Изучая в течение многих лет проказу, ученый отстоял спорную в то время точку зрения о заразности этой болезни и тем обосновал пра­вильную систему борьбы с ней, основанную на изоляции больных. Заинте­ресовавшись проблемой механизма заражения сыпным и воз­вратным тифом, он и О. О. Мочутковский (1845—1903, рис. 10) проделали героические опыты заражения себя кровью больных (Г. Н. Минх—воз­вратным, О. О. Мочутковский —сыпным тифом). Этими опытами они дока­зали, что возбудители обеих болезней находятся в крови больных. Но оба ученых пошли дальше: из установленного ими факта они сделали единствен­но правильный теоретический вывод, что сыпной и возвратный тифы должны передаваться кровососущими насекомыми, и с этим утверждением они выступили в печати в 1878 г.

Отметим здесь, что первым в мировом опыте случаем бесспорного дока­зательства распространения возбудителей инфекционной болезни крово­сосущим членистоногим было установление Карлосом Финлеем в 1881 г. переноса возбудителей желтой лихорадки комаром Aedes aegypti. В этом важнейшем вопросе эпидемиологии, таким образом, упомянутым авторам принадлежит несомненный научный приоритет.

Создатель фагоцитарной теории и автор классических работ по вопросу о воc п р и и м ч и в о с т и и им м у н и т е т е при заразных болезнях

И. И. Мечников внес важ­нейший вклад в наши све­дения по эпидемиологии холеры, возвратного тифа, сифилиса, дизентерии, ту­беркулеза. До вынужденной эмиграции в Париж, где он работал с 1888 г. до своей смерти, он основал в Одессе первую в России бактериоло­гическую лабораторию, сы­гравшую большую роль в развитии нашей прак­тической и теоре­тической эпидемио­логии.

Заслуживают быть от­меченными блестящие откры­тия русских ученых в области изучения инфекционных бо­лезней, создавшие им несом­ненный приоритет в мировой науке. Таково, например, открытие в 1892 г. рус­ским микробиологом-ботаником Д. И. Ивановским (1864— 1920) фильтрующихся виру­сов, открытие военным вра­чом П. Ф. Боровским (1863 — 1932) в Ташкенте в 1898 г. возбудителя болезни, ныне именуемой лейшма­ниозом по имени английского исследователя Лейшмана, лишь повторившего открытие Г1. Ф. Боровского спустя несколько лет после него.

С. П. Боткин (1832—1889) еще в 80-х годах впервые высказал в своих «Клинических лекциях» мнение об инфекционной природе катаральной жел­тухи, что нашло экспериментальное подтверждение лишь в последние деся­тилетия (инфекционный гепатит).

Крупнейшее научное открытие в конце прошлого века (1897) было сде­лано харьковским санитарным врачом, впоследствии профессором Томского медицинского института П. Н. Лащенковым (1865—1925). Выехав по соб­ственной инициативе за границу, в лаборатории К- Флюгге (Бреславль) он провел классическое исследование по изучению механизма передачи возбудителей инфекций дыхательных путей. При этом им был открыт и детально изучен до того неизвестный способ их распростране­ния, получивший название капельной инфекции.

Ряд крупнейших исследований в области эпидемиологии инфекционных болезней, борьбы с ними, а также в области смежных проблем, давших цен­ный материал для развития эпидемиологической науки, связан с именами

многих наших ученых. Г. Н. Габричевский (1860—1907) впервые в России применил серотерапию дифтерии и поставил массовое производство лечеб­ной сыворотки, а также внес ценный вклад в изучение скарлатины, эпиде­миологии малярии и др. В. К. Высоковнч (1854—1912) выполнил крупней­шие работы по эпидемиологии чумы, в частности, во время руководимой им экспедиции в Индию (1897), а также успешно изучал вопросы патогенеза, иммунитета и эпидемиологии холеры, брюшного тифа и ряда других инфек­ций. И. Г. Савченко (1862—1932) оставил ценные труды в области много­численных инфекционных болезней и, в частности, в 1892 г. (совместно с Д. К. Заболотным, см. ниже) впервые испытал на себе метод энтеральной иммунизации против холеры с по­следующей пробой на иммунность живыми холерными вибрионами, приведшей к состоянию бациллоно­сительства, в то время еще не изу­ченного.

Исключительно плодотворными были работы русских исследователей по чуме, внесшие в учение об этой инфекции данные, имеющие мировое научное значение. Среди многочис­ленных ученых может быть назван И. А. Деминский (1864—1912), впер­вые установивший роль сусликов в эпидемиологии этой болезни и заразившийся в процессе своих экспериментальных работ. Погибая от безнадежно развивающейся у него инфекции, он имел мужество послать товарищам по работе телеграмму, в которой писал: «...Труп мой вскрой­те как случай экспериментального заражения от сусликов». Н. Н. Клод- ницкий (1876—1938) был одним из первых исследователей, установив­шим поражение чумой верблюдов, а также проделавшим другие много­численные исследования в области этой инфекции.

Много классических исследований по микробиологии и эпидемиологии чумы, получивших мировую известность, выполнил крупнейший эпидемио­лог начала нашего века Д. К. Заболотный (1866-1929, рис. 11). В част­ности, он совместно с Л. М. Исаеевым установил в 1911 г. роль тарабаганов в в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии. Д. К. Заболотному принадлежат также многочисленные работы по холере, сифилису, сыпному тифу и другим болезням, внесшие много нового в их эпидемиологию.

Нельзя не упомянуть двух ученых, последний период деятельности которых протекал уже в советское время и развивался главным образом в области эпидемиологии; мы имеем в виду Л. А. Тарасовича (1868—1927, рис. 12) и Е. И. Марциновского (1874—1934, рис. 13). Первому из них при­надлежат крупные исследования по эпидемиологии сыпного тифа, тубер­кулеза, многочисленные работы по активной иммунизации и т. д. Второй оставил после себя серьезные работы по малярии, лейшманиозу, клещевому возвратному тифу и другим вопросам паразитологии, по ряду некоторых экзотических и мало изученных в то время инфекций (мальтийская лихорад­ка, паппатачи и т. д.). Оба ученых —крупнейшие общественные деятели

и организаторы научных исследований и научно-практических мероприятий в области противоэпидемической борьбы.

В Одессе провел свою жизнь выдающийся клиницист-инфекционист, микробиолог и эпидемиолог В. К. Стефанский (1867—1949), автор ценных ра­бот, относящихся к эпидемиологии чумы, проказы, дифтерии, сыпного и воз­вратного тифов и работ, посвященных вопросам клиники и микробиологии.

Исключительно плодотворна и многообразна работа акад. Е. Н. Пав­ловского (род. в 1884 г., рис. 14) и обширнейшей школы его учеников и по­следователей, работающих в области медицинской паразитологии и эпиде-

Рпс. 8. 11. И. .Мечников

миологии паразитарных болезней. Широко применяя экспедиционные ме­тоды работы, К. II. Павловским и под его руководством выполнено громад­ное количество исследований по изучению паразитарных болезней, их источ­ников и переносчиков. Обобщая большой опыт изучения болезней, обладаю­щих природной эндемичностью и энзоотнчностыо, Е. Н. Павловский разра­ботал оригинальную теорию природной очаговости ряда зоонозных зараз­ных болезней, источником инфекции при которых служат различные дикие млекопитающие, преимущественно грызуны.

Сходна по своим результатам работа другого выдающегося ученого нашей страны — акад. К. И. Скрябина (род. в 1878 г., рис. 15). Также талант­ливейший организатор научно-исследовательских работ и создатель круп­нейшей в мире гельминтологической школы, К. И. Скрябин возглавил в СССР всю научно-исследовательскую работу в области медицинской, вете­ринарной и общей гельминтологии. Он является автором многочисленных капитальных трудов и ряда ценных научных открытий. К. И. Скрябину принадлежит идея борьбы за ликвидацию ряда гельмиктозов, разработан­ная им в форме теории девастации соответствующих видов гельминтов.

Этот далеко не полный пере­чень трудов отечественных авто­ров, работавших и работающих в области эпидемиологии, среди которых не упомянуты многие ныне здравствующие и успешно развивающие свою деятельность специалисты, показывает, что несмотря на упомянутые выше субъективные и объективные фа­кторы, тормозившие в прошлые десятилетия развитие эпидемио­логии, наша наука и в дорево­люционное время, а особенно в период после установления со­ветского строя прошла серьез­ный путь развития, позволяю­щий ей занимать почетное место в мировой науке.

Для общих выводов п обоб­щений в области эпидемиологии далеко еще не использовано бога­тейшее содержание великих на­учных доктрин, одинаково при­менимых в каждой науке, имею­щей отношение к биологическим явлениям. Речь идет об эволюци­онной теории Дарвина (1809- -

1882, рис. 16) п о диалектическом материализме, специально разработанном в применении к природным процессам в ряде работ Ф. Энгельса и В. И. Ленина. Всемерное освоение этих научных концепций в построении

всякой науки, имеющей дело с биоло- =. . гпчсскими явлениями, должно быть

естественным стремлением каждою исследователя нашей страны.

Вторая половина XX века стала эпохой в истории человечества, когда около одной трети всего населения земного шара стало на путь построе­ния социалистического обществен­ного строя, причем СССР, ранее других вступивший на этот путь, приступил уже к построению комму­низма. Недалеко то время, когда и другие социалистические страны в этом отношении последуют за СССР. Эта эпоха характеризуется исключи­тельно быстрым ростом производи­тельных сил стран социалистическо­го содружества, сопровождающимся всесторонним повышением матери­альной обеспеченности и культур­ного уровня масс трудящихся этих

социалистических стран возросла в 6,8 раза, в то время как в странах, сохраняющих у себя капиталистический общественный строй, достигнут рост лишь менее чем в 2,5 раза.

Не удивительно, что перед наукой и практикой, стоящими на службе делу борьбы с инфекционными болезнями, параллельно с этим возникают и новые задачи.

С одной стороны, рост экономического могущества и идеологического развития страны даст в наши руки невиданные ранее возможности совер­шенствовать нашу науку и пра­ктическую деятельность, а с другой стороны, общий рост материальной обеспеченности и культурного уровня населения делает эту задачу легче осуще­ствимой и более необходимой.

Не говоря уже о громад­ных успехах, достигнутых за последние десятилетня в борь­бе с рядом инфекционных бо­лезней, причем во многих слу­чаях эти успехи превзошли все ожидания, предусматривав­шиеся даже опытными специа­листами, следует отметить, что наряду с общими принципами рациональной борьбы с зараз­ными болезнями наша наука создала, разработала и обосно­вала учение о ликвидации ин­фекционной болезни. В даль­нейшем изложении нашего предмета читатель настоящей книги найдет необходимые дан­ные для освоения этой пробле­мы. Наше отечественное здра­воохранение успешно осущест­вляет па практике эту задачу в отношении ряда инфекционных болезней. Мало того, по инициативе советских медиков проблема ликвидации (искоренения) натуральной оспы и малярии в масштабе всего земного шара принята в плане деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) при Организации Объединенных Наций (ООН).

Конечно, при отборе инфекций, в отношении которых ставится задача их полной ликвидации, необходима серьезная предварительная научная работа по оценке действительной готовности к ликвидации данной болезни с точки зрения ее изученности н организационно-технической обеспеченности поставленной задачи.

В области науки изложенные соображения должны найти себе примене­ние и в отношении вопросов, которые иногда расцениваются как потеряв­шие практическое значение в связи с достигнутыми успехами в борьбе с соответствующими инфекциями. Такое отношение, например, иногда про­является к такой инфекции, как холера, ввиду того что она отсутствует в нашей стране, и т. п. На это следует возразить, что подобные вопросы сохраняют в полной мере свою теоретическую ценность и могут помочь в борьбе с существующими инфекционными болезнями. Таково же значение знакомства с историческими материалами об эпидемиях прошлых времен,

даже если ныне они в прежней форме нс встречаются, ибо стоящие за ними объективные закономерности не перестали существовать, они лишь не осу ществляются в изменившихся условиях.

Наконец, в этой области нельзя забывать нашего интернациональною долга в отношении ряда бывших колониальных стран ныне обретших свою самостоятельность, но пока еще пребывающих в состоянии технической, экономической и культурной отсталости. 1! в эпидемиологическом отношении многие из этих стран по ряду инфекций занимают положение, которое для нашей страны пред­ставляет уже давно пройденный уровень. Но это не снимает с нас обязательства, что мы фактичес­ки и выполняем в широких раз­мерах, оказывать им помощь в осуществлении оздоровительных противоэпидемических меропри­ятий на уровне высших достиже­ний современной науки.

Связь эпидемиологии с дру­гими медицинскими науками.

Связь эпидемиологии с микро­биологией, п а р а з и то- лог и е й, а также иммуно­логией ясна уже из изло­женного. Необходимо, однако, добавить, что микробиологиче­ский метод исследования, кроме установления этиологии многих инфекций и использования его в целях рациональной диагности­ки, является для эпидемиолога весьма важным приемом при раз­решении многих теоретических и практических вопросов (обнару­жение здоровых заразоноепте- лей, оценка эпидемиологической роли воды, пищевых продуктов, роль животных в распространении инфекций и т. п.). Паразитология и гельминтология вместе с медицинской энтомологией и медицинской зоологией наряду с изучением возбудителей некоторых заразных болезней небактериальной природы (малярия, чесотка, глистные болезни и т. д.) сыграли огромную роль в изучении переносчиков ряда инфекционных болез­ней (мухи, вши, комары и т. п.), а также роли диких грызунов и других млекопитающих в качестве хранителей в природе возбудителей многих заразных болезней, поражающих человека. Наконец, иммунологией, воз­никшей из недр микробиологии и представляющей по существу науку об опре­деленной группе патогенетических изменений в инфицированном орга­низме, установлено много данных, которые с успехом используются в эпиде­миологических целях для диагностики и специфической профилактики инфекционных болезней.

Инфекционная клиника при современной методике иссле­дования больного обеспечивает возможность ранней и точной диагностики. Значение этого для целей противоэпидемической борьбы в некоторых слу­чаях может быть буквально решающим. Например, своевременно распознан­ный случай легочной чумы обеспечивает успешную ликвидацию данного

очага; напротив, ошибочный или запоздалый диагноз в аналогичном случае почти неминуемо влечет за собой распространение инфекции и тяжелые жертвы. Использование инфекционной клиники (больницы, коечной сети) для изоляции инфекционных больных представляет собой важнейшее проти­воэпидемическое мероприятие.

Кроме того, изучение патогенеза и клинического течения инфекционной болезни (в случаях со смертельным исходом — при содействии патологи­ческой анатомии и патологической гистологии) дает ценнейший материал для суждения о возможных способах распространения инфекции.

Рис. 13. Е. И. Марциновский (1874—1934).

Три упомянутые дисциплины —эпидемиология, микробиология и кли­ническое учение об инфекционных болезнях — являются важнейшими эле­ментами, из которых в основном слагается общее учение об инфекции и инфек­ционных болезнях.

В противоэпидемической практике, равно как и в теоретической работе, наиболее эффективные результаты получаются тогда, когда все три упомя­нутые дисциплины используются как единый согласованный комплекс.

Проблемой инфекции с различных точек зрения занимаются также пред­ставители ряда других медицинских дисциплин. Так, одним из важнейших разделов медицинской, или санитарной, статистики является стати­стика инфекционной заболеваемости. Во все разделы гигиен ы, т. е. гигиены коммунальной, пищевой, промышленной, школь­ной, военной и т. д., вопросы эпидемиологии инфекционных болезней и их профилактики входят как важнейшая часть. Оздоровительные мероприятия, имеющие противоэпидемическое значение, эти дисциплины разрабатывают и осуществляют, по существу говоря, в соответствии с требованиями эпиде­миологической науки.

Наконец, ивсе клинические дисциплины, даже самые специализированные, уделяют большее или меньшее внимание инфекцион­ным процессам. Например, трахома составляет одну из важнейших проблем офтальмологии. Венерология целиком обслуживает определенную группу

инфекционных болезней. В дерматологии немалая роль принадлежит процессам инфекционной природы (чесотка, грибковые болезни волос, инфекционные дерматиты и т. д.). Невропатолог и психиатр постоянно встречаются с рядом инфекционных болезней и их последствий (менингиты, энцефалиты, полиомиелит, сифилис нервной системы и т. д.). Для хирурга, акушера и гинеколога некоторые инфекционные процессы (рожа, столбняк, венерические инфекции, сепсис, газовая гангрена, гнойные инфекции и т. п.) представляют круг вопросов, с которыми каждый из них в своей деятельности

Рис. 14. Академик Е. Н. Павловский (род. в 1884 г.).

неизменно соприкасается. Для оториноларинголога не только риносклерома и озена являются специальной проблемой изучения; патология верхних дыхательных путей и смежных с ними органов большей частью связана с различными острыми и хроническими инфекционными процессами (дифте­рия, грипп, ангины, скарлатина, туберкулез, сифилис и т. д.).

Из изложенного должно быть понятно, насколько знакомство с эпиде­миологией обязательно для врача любой специальности.

Методы эпидемиологии. Основным объектом эпидемиологического изуче­ния является эпидемия (эпидемический процесс). Как будет видно из даль­нейшего изложения, этот процесс представляет собой сложное, комплексное явление. С одной стороны, всякая инфекционная болезнь имеет, как ясно из сказанного, биологическую основу; с другой стороны, движение (распро­странение) заболеваемости среди населения всегда неразрывно связано с ря­дом процессов социального порядка.

Поэтому эпидемиологи в процессе своей научной и практической дея­тельности должны применять сложную (комбинированную или комплекс­ную) методику изучения или исследования объекта своего наблюдения.

Различные научные дисциплины в зависимости от того, в какой мере основной объект их изучения доступен искусственному воспроизведению

в лаборатории, пользуются в большей или меньшей степени экспериментом или наблюдением.

Эпидемия как объект, подлежащий изучению в целом, в лабораторной (искусственной) обстановке, разумеется, не может быть воспроизведена, а поэтому изучается главным образом методом наблюдения.

Однако отдельные элементы этого процесса, имеющие иногда исключи­тельное значение для теоретической и практической эпидемиологии, вполне

Рис. 15« Академик К. И. Скрябин (род. в 1878 г.).

доступны и экспериментальному изучению. Так, например, возможно экспе­риментальное изучение вопроса о месте пребывания заразного начала (воз­будителя) в зараженном организме или в его выделениях, об устойчивости возбудителя на различных предметах внешней среды (например, в воде, молоке, воздухе и т. п.), а следовательно, и о том, какие предметы могут служить переносчиками данного заразного начала. Экспериментальным путем возможно, например, разрешение вопроса о том, все ли виды комаров, встречающиеся в данной местности, способны переносить малярию; действи- телен'ли определенный способ дезинфекции для уничтожения того или иного возбудителя в каком-либо материале (например, в воде, пищевом продукте, кале); насколько действителен тот или иной способ иммунизации и т. д.

В соответствии с изложенным эпидемиология применяет для своих целей наряду с различными методами наблюдения также и эксперимент.

Примером применения наблюдательно-описательного метода является прежде всего эпидемиологическое обследование от­дельного случая (геэр. очага) инфекционной болезни. Подробнее об этом будет сказано в главе об эпидемиологическом обследовании. Значение этого метода заключается прежде всего в том, что он дает основание для проведе­ния рациональных мероприятий по ликвидации данного очага инфекции. Затем он дает первичный материал (единичное описание, составляемое по еди­ной форме-карте) для последующей статистической обработки. Наконец, отдельные наблюдения, производимые в очагах, могут иногда иметь исклю­чительно большое научное значение (эксквизитные случаи). Например, исследуя в отдельных случаях те условия, в результате которых произошло заражение, можно установить роль отдельных факторов в распространении

Рис. 16. Ч. Дарвин (1809--1882).

инфекции или даже обнаружить неизвестный механизм передачи ее при той или иной заразной болезни. Этим путем, например, установлена длитель­ность заразного состояния реконвалесцентов или способность здоровых людей (заразоносителей) служить источниками для заражения окружаю­щих при ряде инфекционных болезней, доказана возможность заражения некоторыми болезнями через кожные повреждения, порезы, медицинские манипуляции, связанные с нарушением целостности наружных покровов, прослежена длительность иммунитета после перенесенной инфекции и т. п. При наличии возможности результаты подобных наблюдений проверяются и подтверждаются соответствующим экспериментом.

Статистический метод, без которого нельзя обойтись, если заболеваемость данной инфекционной болезнью достигает более или менее массового распространения, по существу представляет собой особо разра­ботанный прием наблюдения за процессом, который состоит из многочислен­ных однородных элементов. Статистическая обработка собранного материала дает ряд выводов, которые отчасти в суммарной, отчасти в дифференциаль­ной по отдельным группам явлений форме позволяют судить обо всем слож­ном явлении и его развитии во времени, распространении [по территории и ряде других особенностей. Статистические выводы обычно даются в число­вых (абсолютных или относительных) выражениях и могут быть очень демонстративны: они обычно представляются в виде цифровых таблиц

и всевозможных сводок, а также в виде графических изображений — кри­вых (см. рис. 36, 39 и др.), диаграмм (см. рис. 50, 51 и др.), картограмм (рис. 17) и т. п.

Как уже было указано, первичным материалом для статистического изображения эпидемиологического процесса служит материал учета и обсле­дования каждого отдельного случая заболевания.

Конечно, с точки зрения статистической науки собирание первичного материала можно было бы охарактеризовать как одну из технических стадий

Рис. 17. Картограмма. Заболеваемость японским эн­цефалитом по префектурам Японии за период 1924— 1948 гг. на 10 000 населения (по В. Я- Подоляну).

статистической работы. Так обычно характеризуют стадию собирания мате­риала, например, при переписях, записях актов гражданского состояния и пр., т. е. там, где эта стадия не требует специальной научной компетен­ции. В нашем же случае процесс выявления, учета и эпидемиологического обследования каждого случая инфекционного заболевания сам по себе пред­ставляет специфический прием исследования данного явления, требующий применения специальных методов (например, установка диагноза, обнару­жение источника инфекции и т. д.). Поэтому имеются все основания выделить эпидемиологическое обследование очага вместе с установлением точного

диагноза болезни в качестве особого метода изучения эпидемического процесса. .

Хотя процесс статистического исследования в количественном отноше­нии может охватить всю эпидемию в целом, однако для решения многих эпидемиологических вопросов этого метода обычно бывает недостаточно. Некоторые важнейшие эпидемиологические моменты невозможно бывает вскрыть только с помощью этого метода, и в лучшем случае он дает лишь повод для того, чтобы .их заподозрить. Например, природу водной эпидемии кишечной инфекции нельзя установить с полной достоверностью, не изучив системы водоснабжения данного населенного пункта, характера и располо­жения водоема, питающего водопровод, наличия спуска в водоем сточных вод и его местоположения, рельефа местности и многих других моментов, которые в статистических данных либо вовсе не будут отражены, либо будут отражены лишь частично.

Поэтому необходимо прибегать еще к одному методу изучения эпиде­мий, также наблюдательно-обследовательско-описательному, который сво­дится к изучению и описанию эпидемического про­цесса в целом во времени и пространстве. Одновременно путем ана­лиза всех данных вскрываются движущие силы этого процесса. Результаты применения статистического изучения эпидемии или очага, равно как и ряда других методов исследования, наблюдательных (описательных) и экспериментальных (см. ниже), в этом описании могут найти себе место в качестве отдельных элементов, характеризующих с разных сторон и в от­дельных деталях весь эпидемический процесс в целом.

Наконец, к наблюдательным следует отнести историко-описательный метод, который полезно бывает применять в условиях особой эпидемиологи­ческой обстановки или при тех инфекциях, для которых исторические дан­ные иногда за много лет имеют теоретическое или практическое значение. Такие случаи имеют место, например, при проказе (длительный, многолет­ний инкубационный период), сибирской язве (высокая устойчивость спор возбудителя, обусловливающая зараженность почвы на протяжении десят­ков лет), при инфекционных болезнях с так называемой природной очаго­востью (Е. Н. Павловский) и т. п.

Переходя к экспериментальным методам, применяемым для разрешения эпидемиологических задач, надо подчеркнуть, что все они разрешают лишь отдельные элементарные проблемы независимо от того, как велико может быть значение последних для эпидемиологии той или иной инфекции.

Среди этих методов весьма большое значение и распространение при­обрел метод лабораторно-бактериологического (мик­робиологического), геэр. вирусологического или паразито­логического исследования. Этим способом открывается этио­логия заразной болезни. В повседневной практике он поэтому широко используется во всех его разновидностях (бактериоскопия или микроско­пия, выделение чистых культур, иммунологические методы, кожные про­бы, выявляющие иммунологическое или аллергическое состояние, и другие приемы исследования, проводимые на живом организме, специальные методы вирусологического исследования и т. п.) для диагностики инфекционных болезней. Громадное эпидемиологическое значение имеют такие микробио­логические методы, как, например, бактериологическое исследование воды и определение в ней титра кишечной палочки, обнаружение патогенных микробов в пищевых продуктах, выявление здоровых носителей инфекции (заразоносители, или бациллоносители), определение сроков полного вы­здоровления и минования опасности для окружающих со стороны выздорав­ливающих после холеры, брюшного тифа, дизентерии, дифтерии, церебро­спинального менингита.

Кроме установки или подтверждения диагноза болезни, некоторые из указанных приемов исследования (кожные пробы, исследования крови на присутствие иммунных антител и т. п.) применяются для определения степени иммуности населения или отдельных лид. Результаты подобных об­следований могут иметь значение при некоторых инфекциях для решения во­проса о применении иммунопрофилактики к угрожаемым контингентам, а так­же для суждения о вероятных перспективах хода эпидемического процесса.

Еще в период безраздельного господства бактериологических методов лабораторных работ, когда обычные формы этих исследований оказывались непригодными или недостаточными, приходилось прибегать к эксперименту на восприимчивом к данной инфекции животном. Такой эксперимент может служить для тех же целей, что и обычное бактериологическое исследование, т. е. для разрешения отдельных эпидемиологических вопросов, подтвер­ждения диагноза болезни и т. д. Так, например, этот метод нашел себе при­менение для диагностики туберкулеза, сапа, чумы, туляремии и других болезней, а также в научном изучении сыпного тифа, лептоспирозов, гриппа и пр. Конечно, этот метод нередко оказывается уместным применять при зоонозных инфекциях, при которых естественным природным хозяином для соответствующих возбудителей служит животное.

При вирусных инфекциях нет никаких оснований подвергать методы эпидемиологического их изучения принципиальному пересмотру, ибо общие эпидемиологические закономерности сохраняют свое значение для любой заразной болезни независимо от специфических особенностей и классифика­ционной принадлежности соответствующих возбудителей. Но в практике противоэпидемической деятельности частноэпидемиологическая форма рабо­ты господствует почти безраздельно, а потому и в экспериментально-лабора­торной деятельности нельзя не учитывать биологических особенностей воз­будителей вирусной природы. Среди этих особенностей основная роль при­надлежит той сверхпаразитической природе вирусов, которая позволяет их характеризовать как внутриклеточных паразитов, а не только как пара­зитов организма своего биологического хозяина. Отсюда метод культиви­рования возбудителей в живом организме, который при бактериальных инфекциях представляет лишь особо квалифицированную форму лаборатор­ного исследования, при вирусных инфекциях становится обязательным минимумом. По крайней мере исторически практическая вирусология именно с этой методики начала свое существование. И лишь в результате более пол­ного овладения методами лабораторной работы произошла некоторая ее рационализация в форме частичной замены экспериментального животного развивающимся в яйце куриным эмбрионом и далее растущей в том или ином виде in vitro культурой ткани.

Важнейшими методиками лабораторных исследований, которые приме­няются при вирусных инфекциях, таким образом, служат культивирование вируса в живой ткани (в живом организме, курином эмбрионе, тканевой куль­туре), серологические исследования и электронная микроскопия. Эти методы, позволяющие прямо или косвенно констатировать наличие вируса и его иден­тифицировать, используются в эпидемиологических интересах для решения аналогичных вопросов, как и при применении бактериологических методов.

Хотелось бы надеяться, что дальнейшее сближение техники лаборатор­ных методов бактериологического и вирусологического исследования будет содействовать устранению основного препятствия к слиянию двух раздельно ныне существующих этиологических дисциплин — бактериологии и виру­сологии — в единую науку под объединяющим их названием «микробио­логии».

Следует отметить, что лабораторно-эксперименталь­ный метод используется в эпидемиологии не только в форме микробио­логического исследования. Нередко патологоанатомическое вскрытие и патологогистологическое исследование трупа или отдельных органов способствуют разрешению различных вопросов диагностики, экспе­риментальной инфекции, патогенеза и т. п. Роль энтомологиче­ского эксперимента будет вполне понятна, если учесть значение многих насекомых в качестве переносчиков ряда инфекций. Нельзя изучать про­цессы пылевой и капельной инфекции без соответствующих физиче­ских опытов, а решение многих вопросов дезинфекции требует физиче­ского, теплотехнического или химического эксперимента. Химическое исследование пищевого продукта может иногда потребоваться эпидемиологу для решения спорного вопроса о наличии инфекционной болезни геэр. токсикоинфекции или пищевого отравления химическим продуктом (напри­мер, холера или острое отравление мышьяком и т. п.).

Для разрешения некоторых специальных вопросов применяется иногда одновременное множественное (или массовое) заражение животных. Зна­чение такого опыта не требует особых пояснений. Без такого приема нельзя обойтись, например, когда нужно произвести точную дозировку вируса, токсина или антитоксина. Одну из разновидностей массового эсперимента на животных применил в 1919 г. английский микро­биолог Топлей (Тор1еу). Он помещал в общую клетку большое количество здоровых животных, к которым подсаживал зараженных однородных живот­ных, и затем наблюдал за развитием эпизоотии. При всей оригинальности этой методики, которая в меньших масштабах нередко применялась и до Топлея, надо предостеречь от той переоценки ее, какая имела место со сто­роны автора, его сотрудников и их многочисленных последователей в раз­ных странах. Так, автор прежде всего дал своему методу неправильное назва­ние «экспериментальная эпидемиология», считая, что им будто бы воспроиз­ведена в искусственных условиях истинная «эпидемия», наблюдая за кото­рой, можно открыть все эпидемиологические закономерности. Авторы при­меняют и соответствующую терминологию; так, например, эпизоотию среди мышей они называют «эпидемией», а помещения, в которых содержатся подопытные животные, именуют «поселениями». Однако во всем этом отсут­ствует один существенный элемент: в мышиной клетке не может быть того, что мы называем явлениями социального порядка (социальный фактор). Поэтому и наблюдаемый процеес остается лишь эпизоотией, а выявляемые при этом закономерности могут быть применены к эпидемиологическим явлениям лишь с учетом своеобразия отношений, существующих в челове­ческом коллективе.

Но для экспериментирования на животном необходимо иметь живот­ное, восприимчивое к данной инфекции. Между тем существуют такие зараз­ные болезни человека, к которым животные вообще не восприимчивы. Известны примеры, когда в таких случаях исследователи прибегали к э к с- перименту на человеке и прежде всего на самих себе. Так, известен опыт Г. Н. Минха, привившего себе в 1874 г. кровь больного возвратным тифом, и аналогичный опыт с сыпным тифом, проведенный

О. О. Мочутковским в 1876 г. В обоих случаях наступило заражение. В 1892 г. Петтенкофер, желая опровергнуть этиологическую роль вибриона Коха при холере, выпил вместе со своим ассистентом Эмерихом порцию бульонной культуры холерного вибриона, в результате чего сам Петтенко­фер заболел легким холерным поносом, а Эмерих тяжелой холерой, едва не стоившей ему жизни. Д. К. Заболотный и И. Г. Савченко (1892) также принимали внутрь культуру холерного вибриона. Феляйзен (1883) вызвал у себя рожу втиранием в кожу культуры стрептококка. Елена Спарроу (1923) привила себе мозговую эмульсию пассажной сыпнотифозной морской свинки, в результате чего заболела сыпным тифом; этим был окончательно

доказан специфический характер экспериментальной сыпнотифозной инфек­ции морских свинок.

Известно немало случаев экспериментального заражения разными инфекциями добровольцев. Описаны также случаи групповых и даже мас­совых заражений. Крафт-Эбинг сообщил от имени анонимного автора об опыте заражения сифилисом 9 человек, произведенном в Пфальце. Отеро в Мексике, а Иерсен и Вассаль в Индо-Китае заразили кровью сыпноти­фозных больных по нескольку человек, вызвав у некоторых из них забо­левание. Еще в 30-х годах прошлого века французским врачом Рикором было произведено заражение 667 человек гонореей, чем была доказана оспаривавшаяся в то время этиологическая самостоятельность сифилиса и гонореи. В последнее время с введением в клинику прогрессивного пара­лича пиротерапии, т. е. лечения искусственно вызванной лихорадкой, накопились большие материалы по экспериментальному заражению людей малярией, возвратным и сыпным тифами и пр. Эти материалы дали много ценных сведений для характеристики тех инфекций, которые прививались с лечебной целью. Так, например, Блан и Каминопетрос изучили в Афинах (1929) марсельскую лихорадку, применив прививку ее с терапевтической целью более чем 130 больным прогрессивным параличом.

Не продолжая перечня подобных примеров, подчеркнем лишь, что многие из таких опытов на людях сыграли весьма важную роль в изучении и разъяснении существенных вопросов микробиологии и эпидемиологии; однако заражение человека без его согласия даже в целях научного иссле­дования надо считать совершенно недопустимым приемом. И уж, конечно, ничего, кроме справедливого возмущения и негодования всего прогрессив­ного человечества, не вызывают те дикие издевательства, которые во время второй мировой войны под видом «научных опытов» производили фашистские варвары в организованных ими «лагерях смерти». •

Конечно, ни в одном из подобных случаев все же не была воспроизведена экспериментальным путем действительная эпидемия. Результаты этих опытов использовались для выяснения лишь отдельных вопросов учения об инфекции, например, о длительности инкубационного периода, о зара­зительности того или иного материала, о наличии у заражаемых воспри­имчивости или иммунитета и т. п. .

Однако возможность постановки настоящих эпидемиологи­ческих опытов на людях вовсе не исключена. Задачей подобных опытов является, конечно, не искусственное воспроизведение эпидемии, а опытное проведение массового противоэпидемического мероприятия с учетом его результатов. При этом абсолютная безвредность проводимого мероприятия должна быть бесспорно доказана предварительным иссле­дованием. Так, например, всякий способ массовой иммунизации населения проходит стадию широкого эпидемиологического опыта до того, как новое средство будет допущено к использованию в качестве широко применяемого противоэпидемического практического мероприятия.

Все изложенное в настоящем разделе может быть кратко представлено в виде следующей схемы, иллюстрирующей как наблюдательны е, так и экспериментальные методы, применяемые в эпидемиологии.

Разумеется, рассмотренные нами технические методы исследования, применяемые в эпидемиологии, должны завершаться построением единого и стройного научного эпидемиологического мировоззрения. Для этого необ­ходимо руководствоваться единой всеобъемлющей научной методологией, каковой может быть только материалистическая диалектика. К сожалению, многие из современных эпидемиологических направлений (школ) пребывают на позициях идеализма, а еще чаще самой безнадежной эклектики, что и сказывается в совершенной беспомощности их теоретических концепций, а часто и в ошибочности их практических программ. При этом нередко такие неправильные теоретические позиции этих научных школ и отдель­ных представителей науки могут сочетаться с достаточной техникой владе­ния отдельными специальными методами (например, бактериологическим, статистическим и т. п.). На этом мы будем иметь возможность много раз останавливаться в дальнейшем.