Методы и техника эпидемиологического обследования.

При наличии значительной эпидемии, требующей специальной ее харак­теристики и описания, результаты обследования всех входивших в ее состав очагов, занесенные на отдельные карты, могут подвергаться статистической обработке по правилам этой дисциплины.

При получении извещения о случае заразного заболевания обследова­тель обычно направляется к месту жительства больного. Если больной был госпитализирован сразу же при обнаружении заболевания, то эпидемиолог уже не застает его дома. В этом случае опросу подвергаются лица, окру­жавшие больного: члены его семьи, товарищи, соседи, председатель колхоза, бригадир, администрация общежития, дворник и т. д. При этом обследова­тель старается выяснить наряду с необходимыми ему формальными сведе­ниями ряд моментов эпидемиологического (социально-гигиенического) по­рядка, которые могут дать ключ к выяснению происхождения данного слу­чая. Сюда относятся, например, вопросы, не было ли в данном пункте ранее таких же или хотя бы «похожих» заболеваний; не приходилось ли больному перед заболеванием куда-либо выезжать; если он приезжий, то когда и отку­да приехал; какова его профессия и не было ли у него побочных занятий; какие могут быть отмечены особенности его быта (например, убой скота или уход за животными, стирка чужого белья и пр.); не приходилось ли ему навещать больных, не исключая и лежащих в больнице; не бывал ли он сам на приеме в амбулатории; в некоторых случаях также —не подвергался ли он каким-либо ранениям, повреждениям кожи, укусам животного; где и как читался, не было ли случайных (необычных) приемов пищи, воды; не был ли на базаре, в бане и т.

Вместе с тем надо иметь в виду возможность встречи с самыми неожидан­ными источниками ошибок. Не говоря уже о возможной неосведомленности окружающих по поводу многих моментов из жизни больного, часто можно встретиться с непониманием существа предлагаемых вопросов. С этим, например, связана трудность установления дня начала болезни. В ряде случаев приходится встречаться с сообщением неправильных сведений вследствие недостаточной культурности опрашиваемого, растерянности его, а иногда и сознательного желания ввести в заблуждение. Чтобы избежать такой ошибки, опрашивающий должен вести себя в разговоре очень осмот­рительно, умело и тактично.

Однако ограничиться одним опросом окружающих обычно бывает недостаточно. Среди вопросов, подлежащих выяснению, имеется немало таких, на которые окружающие не всегда могут дать полный и правильный ответ. Поэтому особенно важен опрос эпидемиологом самого больного, хотя это нередко является технически более трудной задачей. Однако ценность показаний, которые можно получить непосредственно от заболевшего, за­ставляет преодолевать затруднения, которые с этим связаны, и проводить опрос больного даже в том случае, если он находится уже в лечебном заве­дении. Наряду с выяснением этим путем весьма ценных эпидемиологических данных связь врача-эпидемиолога с районным инфекционным лечебным заведением имеет большое значение для непосредственной работы эпиде­миолога. При наличии хорошей связи с инфекционным отделением район­ной больницы эпидемиолог получает сообщение об инфекции немедленно по приеме больного. Кроме того, такая тесная связь дает ему возможность влиять на направление работы и режим лечебного учреждения.

И все же опрос самого больного в ряде случаев может оказаться для эпи­демиолога неосуществимым. Сюда, например, относятся случаи смерти боль­ного до посещения его эпидемиологом (позднее извещение, молниеносные формы заболеваний) или тяжелое бессознательное состояние больного, наконец, иногда дальность расположения больницы и пр.

Если обследованием установлено, что заражение произошло вне дан­ной местности (заболевание приезжего, продолжительность инкубационного периода и т. п.), об этом должно быть сообщено органам здравоохранения того места, откуда происходит источник инфекции, для принятия там соот­ветствующих мер.

Как было сказано, опрос больного и окружающих его лиц ведется по определенному плану, с занесением всех собранных данных на карту опреде­ленной формы (о карте см. ниже). Лицо, производящее эпидемиологическое обследование, должно хорошо знать содержание этой карты. Это дает воз­можность вести опрос не путем формальной постановки вопросов, значащих­ся в карте, а путем связной беседы, которая может заинтересовать опраши­ваемого и которая обязательно должна содержать элементы санитарно­просветительного характера. Лишь после овладения всеми нужными дан­ными надлежит взять карту и внести в нее ответы, давая им формулировку, предусмотренную формой карты. Если при этом оказывается, что тот или иной вопрос был упущен или недостаточно освещен, то такие вопросы легко выясняются дополнительным опросом или возобновлением беседы. Одновре­менно в карту вносятся ответы, требующие указания объективных данных (например, кубатура помещения, описание санитарного состояния, водо­снабжения и пр.).

При всех инфекционных болезнях, при которых современный уровень наших знаний это допускает, показано производство микроскопических (бактериоскопических), микробиологических, вирусологических, серологи­ческих, биологических и других исследований. Это также является одной из важнейших частей эпидемиологического обследования очага. Всю эту группу исследований, имеющих целью установить этиологический фактор заболева­ния, мы будем для краткости называть микробиологическим исследованием.

В соответствии с особенностями отдельных инфекционных болезней исследованию подвергаются весьма различные объекты. Материал для мик­робиологических исследований берется: 1) от больного, 2) от окружающих его здоровых людей (животных), 3) в окружающей среде.

Эпидемиологическое обследование предполагает наличие уже установ­ленного диагноза заразной болезни. Тем не менее при таком обследовании нередко приходится подвергать микробиологическому исследованию и са­мого больного. К этому необходимо прибегать: 1) во всех случаях установ­ления диагноза исключительно на основе клинических данных, особенно при появлении первых случаев болезни в данной местности; 2) во всех слу­чаях неточной установки диагноза и при так называемых «подозрительных» случаях; 3) при возникновении сомнений у обследующего в правильности предварительно установленного диагноза. Последнее требование основано на исключительном эпидемиологическом значении точного диагноза инфек­ционной болезни, а также на учете тех бедствий, которые возникают чаще всего вслед за ошибочным диагнозом.

Лица, окружавшие больного или имевшие с ним то или иное общение, подлежат непременно бактериологическому исследованию, если это воз­можно при данной болезни. Такое исследование окружающих, с одной сто­роны, необходимо для обнаружения среди них лиц, которые могли зара­зиться от данного больного. С другой стороны, среди здоровых может ока­заться заразоноситель, который ранее сам внес инфекцию в данную среду и послужил источником заражения для обнаруженного больного.

Наконец, бактериологическому исследованию подвергаются иногда различные объекты внешней среды, на возможную эпидемиологическую роль которых имеются те или иные указания или подозрения.

Конкретно объектами микробиологического или микроскопического исследования чаще всего бывают кал, моча, мокрота, гной, кровь (сыворот­ка), спинномозговая жидкость, слизь из зева или с других слизистых обо­лочек, а также отделяемое изъязвленных поверхностей кожи или слизи­стых оболочек, желчь (добытая доуденальным зондом из двенадцатиперстной кишки), волосы, ногти или чешуйки эпидермиса, пораженные патологиче­ским процессом, извлеченные у живого человека (биопсия) кусочки тканей или органов, например кожи (проказа и др.), костного мозга (малярия и др.), слизистых оболочек, лимфатических желез, мышц (трихинеллез) и пр. С той же целью может быть использован материал, полученный в результате хирургической операции (например, желчный пузырь, гной из абсцесса или плевральной полости и пр.).

Равным образом исследованию может подвергаться любой материал от трупа, причем чаще применяется иссечение отрезка кишечной петли с ее содержимым (при кишечных инфекциях, особенно при холере и токсикоин- фекциях), взятие крови из сердца, исследование селезенки (при общих сеп­тических заболеваниях), иссечение лимфатических желез (например, при чуме, туляремии) и различных кожных образований (элементы сыпи — ле- промы, сапные узелки и пр.), взятие содержимого (гноя) из различных воспа­лительных образований, мозговых оболочек (менингиты) и т. п.

Такое разнообразие объектов исследования требует специальной тех­ники взятия материала и его подготовки к сохранению при пересылке. Все эти процедуры являются подготовительными к производству самого иссле­дования, а потому они целиком зависят от требований последнего. Поэтому и техника взятия и пересылки материала подробно описывается в руковод­ствах по производству лабораторных исследований.

Некоторые исследования, являющиеся составной частью эпиде­миологического обследования, проводятся непосредственно на живом человеке или животном.

К числу этих исследований относятся различные реакции на заражен­ность или на восприимчивость, как, например, реакции Пирке и Кальметта на туберкулез (также туберкулинизация и маллеинизация у животных), реакция Кацони на эхинококк, кожные пробы Шика (дифтерия), Дика (скар­латина), реакция Бюрне при бруцеллезе, кожная проба с тулярином при туляремии и т. д. Практикуются приемы выжидания у больных периода, наиболее благоприятного для обнаружения возбудителя (например, наступ­ление приступа при малярии и возвратном тифе, ожидание соответствующего времени суток для обнаружения филярий в крови при филяриозе и т. д.) или даже провоцирование искусственными мерами такого состояния (напри­мер, введение адреналина при подозрении на малярию), а также назначение некоторых безвредных процедур (например, дача слабительного при иссле­довании на бациллоношение при кишечных инфекциях и т. д.). В практику выявления глистной зараженности введен метод так называемой «пробной дегельминтизации», дающий возможность выявить паразитов после их выде­ления из организма. Хотя некоторые из перечисленных приемов близко подходят к практике терапевтического воздействия на больного, однако врач-эпидемиолог должен уметь пользоваться ими, ибо они нередко оказы­ваются весьма ценными для эпидемиологической характеристики очага.

Столь же разнообразны и объекты внешней среды, подвергающиеся микробиологическому исследованию в процессе эпидемиологического обсле­дования. В выборе объектов для исследования эпидемиолог руководствуется данными, полученными при ознакомлении с очагом. Чаще всего такими объектами являются вода и пищевые продукты, а из последних молоко, мясные продукты и готовые блюда. Довольно часто приходится исследовать различное сырье животного происхождения, особенно кожевенное (реакция Асколи, бактериологическое исследование на сибирскую язву). Все другие предметы окружающей среды (неживые объекты) играют относительно мень­шую эпидемиологическую роль и подвергаются микробиологическому иссле­дованию значительно реже. Живые переносчики (иногда высшие животные, а также низшие, например устрицы, и особенно членистоногие—насекомые, клещи) очень часто требуют производства тщательных и разнообразных исследований (бактериологических, биологических, микроскопических, пара­зитологических, энтомологических и пр.).

Число методов, предложенных для обнаружения возбудителей иля вызываемых ими специфических процессов и объединяемых нами для про­стоты общим термином микробиологического исследования, в настоящее время довольно велико и постоянно увеличивается в связи с развитием тех­ники лабораторного исследования. Центральным и основным среди них. является бактериологический метод в узком смысле этого слова, т. е. выде­ление из материала чистой культуры возбудителя на искусственных пита­тельных средах.

Насколько сложна техника этого исследования, можно видеть уже из. того, что на ее основе возникла целая наука (микробиология). С одной сторо­ны, сложность бактериологического метода обусловливается разнообразием свойств микроба, для полной характеристики которого необходимо бывает изучение его морфологии, биологических и биохимических свойств, а также биологических процессов взаимодействия между микробом и организмом чувствительного к нему животного. С другой стороны, разнообразие свойств, различных патогенных микробов вызвало необходимость разработки специ­фической методики выделения почти для каждого патогенного вида. Поэтому при посылке материала для микробиологического исследования необходимо' точно указывать цель исследования (т. е. присутствие какого микроба подозревается).

При всей точности, а следовательно, и ценности микробиологического метода он все же обладает весьма существенными слабыми сторонами. Так, например: 1) он не применим для обнаружения целого ряда возбудителей, не культивирующихся на искусственных питательных средах; 2) он требует довольно значительного промежутка времени (как правило, не менее суток,, нередко —2—3 суток, а иногда дольше); 3) он может иногда давать по раз­личным причинам (дефекты техники, недостаточная квалификация персо­нала, очень малое количество возбудителей в исследуемом объекте и пр.) отрицательный результат при наличии в материале искомых возбуди­телей.

Все эти обстоятельства нередко заставляют прибегать для обнаружения возбудителя к более сложному методу — экспериментальному заражению животных. Например, в некоторых случаях при диагностике туберкулеза применяется прививка материала восприимчивому животному (морской свинке) с последующим патологоанатомическим и микробиологическим исследованием его органов. Этот же метод применяется при диагностике сапа, бешенства, чумы, туляремии, натуральной оспы, а с некоторого вре­мени введен также в технику изучения сыпного тифа и пр.

Метод экспериментального заражения восприимчивого животного пер­воначально являлся основным в вирусологии, т. е. в том отделе микробио­логии, который изучает особую категорию возбудителей, известных под на­званием вирусов. Эта категория возбудителей в процессе биологической эволюции полностью утратила способность к сколько-нибудь длительному сохранению в свободном состоянии во внешней среде и приобрела свойства внутриклеточного паразитирования. Предпосылкой для применения этого метода, естественно, служит: а) подбор животного, восприимчивого к дан­ной инфекции, и б) изучение объективно обнаруживаемых изменений (реак­ций) организма, развивающихся под влиянием инфекции. Не лишним будет отметить, что упомянутые изменения в организме животного, несмотря на их специфичность для данной инфекции, далеко не всегда точно воспро­изводят картину клинических изменений, наблюдаемых у человека в течение той же инфекции.

В последние десятилетия благодаря развитию и усовершенствованию лабораторных методов исследования громоздкий и во многих отношениях несовершенный метод заражения животных частично уступает свое место более простым и более совершенным методам культивирования возбудителей вирусной природы: а), в живых клетках тканевых культур и б) в тканях раз­вивающегося куриного эмбриона. Первый из указанных приемов представ­ляет современную модификацию предложенного Каррелем (Carrel, 1911) метода культивирования тканей in vitro, второй — развитие предложенного Гудпасчером (Goodpasture, 1931) метода культивирования вирусов в кури­ном эмбрионе.

Наряду с этим иногда одно микроскопическое исследование материала дает возможность поставить точный диагноз. Так, например, при малярии, возвратном тифе, сифилисе и ряде других болезней обнаружение возбуди­теля практически сводится к одной микроскопии. На методике микроско­пического исследования в значительной степени основана диагностика так называемых паразитарных болезней, к которым относятся в первую очередь гельминтозы, а также другие заразные болезни, возбудители которых не под­ходят под понятие бактерий или вирусов в узком смысле слова (например, грибковые поражения волос и пр.). С эпидемиологической точки зрения такое разграничение имеет чисто формальный характер: «паразитологическое» исследование (например, трихиноскопия, гельминтологическая овоскопия) занимает в эпидемиологическом обследовании очага в соответствующих случаях принципиально такое же место, какое в других случаях занимает микробиологическое (бактериологическое или вирусологическое) иссле­дование.

Специфический характер болезни или зараженности исследуемого инди­видуума выявляется также с помощью различных реакций иммунитета.

Из них наиболее распространена реакция агглютинации, т. е. обнару­жение специфических агглютининов в крови исследуемого субъекта. Усту­пая по точности и убедительности своих результатов методу выделения из организма специфического возбудителя, эта реакция все же нередко служит для эпидемиолога весьма ценным вспомогательным приемом. Как известно, она особенно широко применяется при брюшном тифе (реакция Грубера —■ Видаля), паратифах^[11] и сыпном тифе (реакция агглютинации со специфиче­ским риккетсиозным антигеном и реакция Вейля —Феликса с неспецифи­ческим протейным антигеном). Наряду с этим реакция агглютинации нередко находит применение и при некоторых других инфекциях, например при бруцеллезе (реакция Райта), холере, дизентерии, туляремии, цереброспи­нальном менингите, пневмококковой инфекции и т. д. Реакция агглютина­ции в отличие от положительного результата бактериологического исследо­вания не свидетельствует о состоянии зараженности, так как она может сохраняться у реконвалесцентов даже после освобождения их организма от возбудителей, бывает положительна у лиц, подвергавшихся искусственной иммунизации, и пр. Все эти особенности реакции агглютинации при неуме­лом ее применении и истолковании могут явиться источником ошибок (на­пример, ошибочный диагноз брюшного тифа на основании положительной реакции Видаля у больного сыпным тифом, недавно подвергавшегося имму­низации против брюшного тифа). При правильном же использовании она может дать весьма ценные указания (например, ретроспективный диагноз сыпного тифа у реконвалесцента после недавно перенесенной неизвестной инфекции). Особенно показательным считается изменение титра агглю­тинации в сторону его нарастания при повторном исследовании.

Реакция агглютинации имеет весьма большое значение и при определе­нии (идентификации) бактерийных штаммов, выделенных от больных. С этой целью применяется агглютинация их специфическими сыворотками, при­готовленными путем иммунизации животных (кроликов). Так, например, этим способом распознаются отдельные представители группы сальмонелл (например, Salmonella typhi murium, S. cholerae suis, S. enteritidis и т. д.), a также различаются серологические типы пневмококков, менингококков и пр. В последнее время получил распространение метод типирования выде­ленных брюшнотифозных культур типоспецифическими бактериофагами.

При некоторых инфекциях с диагностической целью могут применяться, кроме реакции агглютинации, и другие серологические реакции (реакция связывания комплемента, реакция преципитации). Одной из старейших широко распространенных реакций этой категории является реакция Вас­сермана при сифилисе. Аналогичная реакция находит применение при диагностике некоторых других инфекций, например при сапе (в ветеринар­ном деле). Большое значение имеет также реакция преципитации по Асколи для выявления сибиреязвенных шкур в партиях кожевенного сырья.

В процессе эпидемиологического обследования большие услуги могут оказать и многие другие методы и приемы исследова­ния, способствующие хотя бы косвенным путем выяснению диагноза болезни или путей распространения инфекции.

Таковы, например, такие методы лабораторной диагностики, как иссле­дование морфологической картины крови (лейкопения при брюшном тифе, эозинофилия при трихинеллезе и пр.), анализ мочи (диазореакция, реакция Винера и пр.) и т. п.

Весьма большое практическое значение для диагностики заразных болезней имеет патологоанатомическое и патологогистологическое иссле­дование материала, полученного при вскрытии трупа или путем биопсии, равно как и общая картина патологоанатомического вскрытия. Поэтому распространение практики вскрытия трупов в значительной степени содей­ствует точности диагностики инфекционных болезней. В истории многих эпидемий, в том числе чумы и холеры, известны факты, когда диагноз первых случаев, не обнаруженных или неправильно распознанных при жизни, устанавливался только при патологоанатомическом вскрытии.

Применение патологогистологического исследования пораженных орга­нов и тканей при вскрытии трупа значительно уточняет результаты иссле­дования. В качестве примера можно упомянуть характерные (почти пато- гномоничные) для сыпного тифа околососудистые гранулемы или клеточные инфильтраты («муфты») Давыдовского — Френкеля, обнаруживаемые в сре­зах из различных органов и кожи (розеола). Наконец, известно большое диагностическое значение таких изменений в органах, как увеличение селе­зенки при тифозных заболеваниях, язвы в кишках при брюшном тифе, бубоны при чуме и туляремии, туберкулезные каверны в легких и т. д.

Централизованный убой скота на бойнях потому и приобрел столь боль­шое эпидемиологическое значение, что он представляет собой по существу патологоанатомическое вскрытие туши при участии квалифицированного ветеринарного персонала. Это мероприятие позволяет совершенно исклю­чить возможность проникновения к потребителю зараженного мяса (три­хинеллез, финноз, сибирская язва и пр.) Обнаружение телец Негри при исследовании мозга подозрительной по бешенству собаки дает возмож­ность- поставить абсолютно точный диагноз этой болезни. Но и вскрытие

трупа позволяет с большой уверенностью подтвердить диагноз бешенства (обнаружение в желудке животного различных посторонних предметов — камней, щепок и пр.).

По ходу эпидемиологического обследования нередко бывают необхо­димы различные исследования физического, химического или метеорологи­ческого порядка. Например, для характеристики источника водоснабже­ния такие данные, как содержание в воде значительного количества орга­нических веществ, аммиака, солей азотистой кислоты, хлоридов, а иногда и более резкие признаки недоброкачественности воды (мутность, запах), могут оказаться очень ценными для правильной ориентировки эпиде­миолога.

Нам пришлось наблюдать в 1922 г. во время холерной эпидемии груп­повое отравление мышьяком. У части больных, попавших в больницу, был поставлен диагноз холеры; у умерших этот диагноз был подтвержден дан­ными патологоанатомического вскрытия при отрицательном результате бактериологического исследования; в других случаях, в том числе в ряде более легких отравлений, заболевание вообще оставалось нераспознанным. Природа заболеваний была выяснена лишь в результате эпидемиологиче­ского обследования. Ввиду появившихся у эпидемиолога сомнений в холер­ной природе заболеваний было произведено химическое исследование содер­жимого кишечника умерших. Этот же материал ранее был исследован бактериологически с отрицательным результатом. При химическом иссле­довании был обнаружен мышьяк. Такой же результат дало исследование рвотных и каловых масс всех больных, а также хлеба, который явился причиной отравления. Хлеб этот был выпечен в частном доме и частично распродан на базаре, в результате чего он попал в несколько семейств, проживавших в разных частях города. Как установило обследование, всего имело место 13 случаев отравлений.

При обследовании заразных болезней, имеющих известную связь с метеорологическим фактором (например, малярия, кишечные инфекции, переносимые мухами, анкилостомоз и пр.), эпидемиологу приходится иногда прибегать к соответствующим наблюдениям.

Санитарно-бактериологическое, а иногда и биологическое исследо­вание воды (общее количество бактерий, титр кишечной палочки, состав планктона) в случаях эпидемиологического обследования водоснаб­жения является необходимым элементом работы, хотя оно и не открывает специфического возбудителя.

Многочисленные инфекции, распространяющиеся через членистоно­гих переносчиков, требуют при эпидемиологическом обследовании обяза­тельного применения энтомологического метода, например изучения фауны комаров с точной дифференциацией всех видов, изучения относительной зараженности каждого из видов малярийными плазмодиями, изучения биологии тех видов, которые оказались переносчиками малярии, в особенности мест их выплода и мест зимовок оплодотворенных самок. Используя эти данные, можно с наименьшими затратами и в кратчайший срок добиться наибольших успехов в борьбе с малярией. В очагах кишеч­ных инфекций мухи также должны привлечь внимание эпидемиолога.

При эпидемиологическом изучении очагов болезней, источником кото­рых служат животные (грызуны, домашние животные, собаки и т. п.), при­ходится применять и эпизоотологическое обследова­ние в целях установления степени распространения изучаемой инфекции (зоонозы) среди определенного вида животных в данной местности. Если речь идет о домашних животных, эта задача разрешается ветеринарной (эпизоотологической) организацией и эпидемиолог имеет возможность использовать ее материалы. В тех же случаях, когда приходится иметь дело

14 Общая эпидемиологи

с грызунами —носителями инфекций, не представляющими интереса для сельскохозяйственных органов в качестве вредителей посевов, указанная работа выполняется медицинской противоэпидемической организацией. Наконец, в тех случаях, когда источником инфекции служат дикие живот­ные, служащие объектом охоты (например, волки, пушные звери и т. п.), приходится вести работу совместно с охотничьими организациями и пр.

Эпизоотологическое обследование имеет много сходства с эпидемиоло­гическим и ведется теми же приемами и методами, что и последнее, но, конечно, в соответствующем их применении, например опрос владельцев животных, обслуживающих их лиц, местных жителей, охотников и т. д. Эпизоотологическое обследование также может потребовать производства микробиологических (бактериологических и вирусологических), патоло­гоанатомических, энтомологических, паразитологических, метеорологи­ческих и других исследований, которые могут выяснить различные моменты, освещающие роль животных в возникновении очага инфекции.

Наконец, при эпидемиологическом обследовании эпидемиолог всегда дожен быть готов применить, кроме изложенных выше, и любой дру­гой метод, который может помочь выяснению природы данного очага. Так, нередко приходится прибегать к карте или плану местности, к спискам родившихся за последний год, ведущимся сельсоветами или отделами запи­сей актов гражданского состояния (например, для выявления континген­тов, подлежащих противооспенной вакцинации), или к спискам умерших за последний период, к школьным записям посещаемости занятий учащи­мися (для выявления больных, не посещающих школу), к амбулаторным журналам и больничным историям болезни последнего периода, причем особое внимание нужно обращать на сходные (например, случаи «паратифа» среди эпидемии сыпного тифа, «ветряной оспы» при наличии заболеваний натуральной оспой и пр.) или сомнительные диагнозы (тифоид, status febri- lis, «грипп» и др.). Иногда приходится обращаться к архивным материалам (например, по заболеваемости проказой в данной местности за десятки лет), к изучению эпидемиологии местности по литературным, отчетным и архив­ным данным за ряд лет, к ознакомлению с отдельными документами обще­ственного или частного значения (например, протоколы специальных сове­щаний по эпидемиологическим вопросам, домовые записи с отметками о вре­мени прибытия в данную местность лица, подозреваемого в заносе инфекции) и т. д. Правильное проведение всей этой работы требует от эпидемиолога широкого кругозора и развития, большого такта в обращении с людьми, а равно и умения прибегать к помощи общественности, без чего истин­ная сущность эпидемического процесса нередко может остаться скрытой.

При рассмотрении последних приемов мы отошли уже от собственно лабораторных и экспериментальных исследований и углубились в наблю­дении различных процессов внутри очага и вне его. Без такого наблюдения никакие приемы и результаты точнейшего лабораторного исследования не дадут возможности точно установить природу очага. Без учета, например, взаимного расположения нескольких населенных пунктов по течению реки нельзя понять последовательности развития водной эпидемии кишечной инфекции в данной местности; без изучения родственных связей между отдельными пораженными семьями нельзя рационально объяснить ход эпи­демии; не проследив за ролью умывального таза или общей посуды для приема пищи или способа стирки белья и пр. в данном очаге, нельзя сделать правильное заключение о роли бытовых моментов в передаче инфекции от одного человека другому; не изучив процесса производства (например, процесса обработки кожи), нельзя понять профессиональный характер соответствующей инфекции (для данного примера — сибирской язвы).

Если бактериологической лабораторией установлен неудовлетворитель­ный титр кишечной палочки или даже присутствие патогенных возбуди­телей в пробе воды, то этот факт сам по себе еще недостаточен для суждения о природе эпидемии, о перспективах ее дальнейшего развития и о необхо­димых мероприятиях для ее прекращения. Оценка этого факта будет совер­шенно различной в зависимости от того, найден ли возбудитель в пробе воды из бочки в доме больного или из колодца, находящегося в пользовании 4—5 дворов, или из крана городского водопровода, или, наконец, из реки у места ее загрязнения сточными водами при наличии в данном населенном пункте безукоризненного водопровода.

При изучении небольшого квартирного очага эпидемиологу необхо­димо знакомиться с взаимным расположением квартир в доме, условиями пользования общей уборной, колодцем, прачечной; близостью зараженного дома от реки, школы, постоялого двора, общественной столовой и пр.; выяснить род занятий членов семьи заболевшего, наличие среди них уча­щихся. Также важно установить при этом наличие домашних животных, которые могут быть переносчиками инфекции, домовых вредителей и пара­зитов, условия содержания квартиры, дома, двора, населенного пункта, способ удаления нечистот и отбросов, условия пользования медицинской помощью и условия транспортировки больных и т. п.

Сведения, собранные в процессе такого обследования, нередко могут привести к весьма важным результатам, например, они могут вскрыть причины, которые поддерживают эндемичность инфекции в определенном пункте или обусловили возникновение изучаемой эпидемии.

Чтобы выяснить значение перечисленных моментов в каждом конкрет­ном случае заболевания, необходимо бывает произвести общий сани­тарный осмотр (обследование) очага в целом и во всех его отдельных деталях. При обследовании отдельных случаев инфекцион­ной болезни такой санитарный осмотр можно ограничить ближайшим окружением данного очага. Размеры обследования определяются самим обследователем в зависимости от открываемых им фактов и возникающих предположений и подозрений. Необходимо немедленно же посетить другие квартиры, жилые помещения и т. п., если у обследователя появляются све­дения или подозрения о наличии там еще не выявленных заразных больных. Эта задача бывает гораздо сложнее при обследовании крупных очагов, т. е. целых населенных пунктов, районов и т. д. Такие случаи на практике встре­чаются, например, при водных эпидемиях кишечных инфекций в городе, при эпидемиях сыпного тифа в сельской местностии т. п., а также при обсле­довании более или менее обширных эндемических или энзоотических очагов (например, малярии, чумы и пр.). В этих случаях обследование может прев­ратиться в грандиозную работу с большим числом участников, растягиваю­щуюся на значительный период.

В большинстве случаев эпидемиологическое обследование очага произ­водится вскоре после его обнаружения или возникновения. Однако эпиде­миолог всегда должен иметь в виду возможность сохранения инфекции в очаге на более или менее продолжительный срок. Такую опасность могут представлять люди, окружавшие больного или общавшиеся с ним, так как они могут находиться в момент обследования в состоянии инкубации или заразоносительства; в дальнейшем источником инфекции может оказаться сам переболевший, оставшись реконвалесцентом-заразо- носителем; сходное состояние имеет место при хронических заразных болез­нях. Очень упорным источником инфекции могут быть дикие животные- грызуны и др.), если они являются естественным резервуаром вируса в дан­ной местности; хранителями вируса в очаге могут остаться на известный- срок живые переносчики-членистоногие (вши при сыпном и возвратном: тифе —до месяца, блохи при чуме — в течение нескольких месяцев, клещи при эндемическом возвратном тифе и некоторых других инфекциях •— весьма длительно, особенно в случаях наследственной передачи инфекции и т. п.). Наконец, не исключена возможность длительного сохранения устой­чивых микробов во внешней среде (например, споры сибирской язвы на зараженном пастбище в течение десятков лет). Этим подчеркивается, что очаг имеет не только известную пространственную протя­женность, но и протяженность во времени.

Все изложенное свидетельствует о том, что лишь в исключительно ред­ких случаях обследование и ликвидация очага могут считаться завершен­ными в результате однократного посещения его эпидемиологом. Надо счи­тать правилом, что каждый случай инфекции требует обязательных пов­торных посещений и длительного эпидемиоло­гического наблюдения. В самом деле, при эпидемиологическом обследовании ряд процедур имеет длительный характер (окончательная установка диагноза, повторное исследование на бациллоношение и пр.); в понятие обследования очага включается также описание принятых мер, равно как и оценка их эффективности и пр. Кроме того, сплошь и рядом исчерпывающие материалы, необходимые для завершения обследования, не могут быть добыты при однократном посещении очага. Все это подтверждает необходимость повторных посещений очага обследователем.

Очаги хронических инфекций не могут быть обслу­жены общей эпидемиологической организацией ни в количественном, ни в качественном отношении. Для этой цели создаются специализированные учреждения, носящие характер диспансеров. Таковы, например, туберкулезные, венерологические, трахоматозные и тому подобные учрежде­ния, в задачу которых входи? «диспансеризация» хронических больных и их окружения (очаг), оказание больному не только медицинской, но и социальной помощи, а также гигиеническая организация его быта, по­стоянное наблюдение за окружающими, изоляция больного, если он пред­ставляет угрозу для окружающих, и т. п. При этом, конечно, мы вправе говорить о непрерывно продолжающемся эпидемиологическом изучении очага.

Несомненно, что эпидемиологическое обследование целого населенного пункта, района, зараженной местности и пр. всегда требует длительной работы, продолжающейся в зависимости от сложности задачи дни, а иногда месяцы и даже многие годы (например, изучение .энзоотических очагов чумы на земном шаре продолжается уже несколько десятков лет).

Говоря о санитарном осмотре (обследовании) всего очага в целом, мы несколько приблизились к заключительному синтезу, кото­рый должен объединить все собранные факты и сведения. Вскрытие законо­мерностей, которые господствуют внутри очага, составляет теоретическую задачу эпидемиологического обследования. На основе решения теоретической задачи мы переходим к разрешению и практических вопросов, стоящих перед нами, а именно к разработке плана ликвидации данного очага. Конечным моментом обследования является заключение (вывод) обследова­теля об источнике инфекции (при обследовании отдельного случая заболева­ния) или о характере эпидемической вспышки (при более или менее обшир­ном очаге —-населенный пункт, местность и пр.). Такое заключение дается обследователем на основе критического обсуждения всех собранных данных и сведения их в единое целое; заключение должно объяснить наблюдаемый процесс с точки зрения современных знаний данной инфекции.

В случаях, требующих длительного наблюдения, заключительный вывод (синтез) из результатов обследования не откладывается до конца наблюде­ния, а делается тотчас же, как только это позволит собранный материал.

В дальнейшем внесение поправок или дополнений делается по мере накоп­ления материала.

Статистический метод, будучи методом изучения массо­вых явлений, может применяться при обследовании крупных очагов для изучения каких-либо множественных явлений, наблюдаемых внутри очага, например случаев заболеваний, источников водоснабжения, проведенных прививок и т. п. В таких случаях каждое отдельное явление подлежит инди­видуальному учету, а собранный материал подвергается затем статистиче­ской обработке. Полученные выводы используются для окончательного заключения о природе очага.