<<
>>

ЭТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НИЗКИМ УРОВНЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Больной, страдающий соматическими патологиями, в стоматологической практике встречается достаточно часто, поскольку все его недуги, так или иначе, отражаются на состоянии челюст- но-лицевой области.
Одной из сложных задач в стоматологии является лечение пациентов с детским церебральным параличом. Проблемой таких пациентов является их временная или постоянная нетрудоспособность. Некоторые из них не могут обходится без посторонней помощи, что также создает проблемы для стоматолога. Обработка и лечение таких пациентов требует более строгой этической регуляции, чем в обычных случаях, поэтому необходимо оговорить некоторые ее моменты. Наиболее вероятно, что такой пациент не придет сам на прием, скорее всего, первый контакт с ним или его опекуном будет осуществлен по телефону. На этой стадии необходимо выяснить детали, которые могут в дальнейшем обеспечить лучший контакт с пациентом: 1. Может ли пациент передвигаться сам или пользуется специальными средствами (инвалидная коляска, "ходунки", костыли, носилки)? 2. Является ли пациент умственно полноценным, а если нет, то какова степень церебральных поражений? 3. Контактен ли пациент? 4. Кто сопроводит пациента в стоматологическую клинику? 5. Возможно, врач должен сам нанести визит пациенту из-за гяжести клинического состояния последнего. Информация об этих моментах составляет основу для установления контакта, который может быть затруднен с таким пациентом. Непосредственно перед визитом полезно (если даже это не указано специально в истории болезни) проконсультироваться с лечащим врачом такого пациента. Здесь уже речь идет не только об интересах пациента, но и о корпоративной этике. Необходимо предусмотреть трудности, связанные с перемещением и определением во врачебное кресло малоподвижных или неподвижных пациентов. По этому поводу существуют специальные инструкции, которые врач-стоматолог должен знать, хотя сам он такими операциями и не занимается это функции среднего и младшего медицинского персонала.
Пациенты, с поврежденным позвоночником часто создают проблемы в плане фиксирования шеи и подбородка. Пациента необходимо стабилизировать в зубоврачебном кресле, но это может вызвать у него раздражение, волнение, поэтому этот этап полезно обсудить с ним предварительно (если пациент контактен). Во многих странах существуют специальные клиники для лечения таких пациентов. Нередко стоматологическое лечение осуществляется не в стоматологическом кресле, а в инвалидной коляске. Для этого существуют специально оборудованные стоматологические кабинеты. Обсуждать с пациентом проблемы обследования и лечения лучше, когда он уже зафиксирован в стоматологическом кресле или коляске. Сначала целесообразно обсудить его отношение к гигиене полости рта вообще, узнать, какой пастой и щеткой он пользуется, приходилось ли ему раньше прибегать к помощи стоматологов, и какие впечатления у него остались, понимает ли он, что стоматологическое лечение облегчит его состояние по поводу основного заболевания и т.н. На этом этапе стоматологу требуется не просто этическая подготовка, но и некоторые психотерапевтические навыки, поскольку речь идет о типе отношения пациента к а) основному заболеванию и б) стоматологической проблеме. Налицо то, что можно назвать бинарной соматогенной. Следовательно, при первом контакте врача-стоматолога с пациентом, страдающим основным соматическим или церебральным заболеванием, требуется: а) общая оценка личности больного; б) выяснение степени соматогении, как но поводу основного заболевания, так и по поводу стоматологической проблемы; в) выяснение иерархии ценностей, существенных для больного и влияющих на его отношение к лечению; г) выбор формы поведения с данным пациентом. Необходимо учитывать, что каждый врач сталкивается на практике с четырьмя условными типами личностной реакции на болезнь: 1. Субъективная загруженность болезненными ощущениями; 2. Апатия, безразличие, "бегство в болезнь"; 3. Отрицание наличия болезни, игнорирование ее; 4. Недооценка тяжести болезни.
Тип личностной реакции на болезнь зависит, в основном, от двух факторов: типа нервной деятельности и аксиологического типа личности. Это значит, что реакция на болезнь определяется, во-первых, темпераментом, характером, акцентуацией и, во- вторых, той иерархией ценностей, на которую ориентирован человек. Так, например, страх потерять престижную работу заставляет скрывать болезнь, а неполадки в семье провоцируют преувеличение тяжести заболевания вплоть до симуляции. От- ношенне к лечению может быть активным, пассивным и негативным, что, в свою очередь, зависит от установившихся между врачом и пациентом отношений. Следует особо отметить, что сложности возникают с пациентами, имеющими неконтролируемые рефлекторные движения. Простые рефлексы суть автоматизированные ответы мозга на раздражители, они присутствуют у всех младенцев и исчезают, обычно, между тремя и шестью месяцами, непрерывное присутствие таких рефлексов предполагает пожизненную нетрудоспособность. Пациенты с такими симптомами представляют особую трудность, и вопрос их фиксирования в зубоврачебном кресле связан с решением ряда моральных проблем, связанных с применением дополнительных устройств. Пациент с соматическими или психическими отклонениями в здоровье в большей степени, чем обычный пациент, т]>е6ует создания непринужденной атмосферы в стоматологическом кабинете. В этом плане рекомендуется делать назначение для таких пациентов в ранние утренние часы, когда они чувствуют себя лучше, а в клинике еще мало людей и обстановка не вызывает тревожных состояний у пациентов. Рекомендуется мягкая музыка и успокаивающее освещение. Не нужно принуждать пациента, особенно с нарушением рефлексов, принимать позы, удобные для врача, а не для него самого. Исключения составляют меры безопасности, которые принимаются, чтобы пациент не соскользнул с кресла или не ушибся обо что-нибудь. Необходимо помнить, что даже опускание или подъем стоматологического кресла могут вызвать у пациента приступ страха. Для пациентов с неконтролируемым рефлексом кусания необходима специальная межчелюстная распорка, роторасширитель или ретрактор. Пациенты с церебральным параличом хорошо реагируют на мягкий массаж шеи и головы в процессе оказания им стоматологической помощи. Их нельзя торопить, лучше вообще перенести визит, если пациент не может адаптироваться к своему положению в стоматологическом кресле. Для врача важно обнаружить специфический рефлекс, который не контролирует данный пациент, и исключить факторы, стимулирующие его проявление. С таким пациентом нужно все время разговаривать, успокаивать и подбадривать его. В идеальном варианте при оказании стоматологической помощи необходимо присутствие лечащего врача-терапевта, врача-логопеда и социального работника, но поскольку в условиях наших клиник этот вариант недостижим, функции всех перечисленных специалистов выполняют врач- стоматолог и медицинская сестра, что, безусловно, усложняет их этическую ситуацию. Особую проблему для стоматологической практики представляет умственно отсталый пациент. Умственную отсталость мы понимаем в данном случае как очевидный субсредний интеллектуальный уровень, который может быть как наследственным, гак и благоприобретенным, и выражается как в скорости и качестве рассудочных операций, так и в поведении человека. Здесь можно использовать широко распространенный на Западе, но сравнительно редко применяемый у нас показатель IQ. Согласно нему существуют градации степеней умственной отсталости: мягкая — 52—67 баллов, средняя — 36—51 балл, серьезная — 20—35 баллов и глубокая — ниже 20 баллов. Этот измеритель не очень надежный, но он позволяет, по крайней мерс, иметь хоть какие-то количественные критерии, на основе которых необходимо строить отношения с пациентом. В зависимости от IQ пациент может быть обучаемый и необучаемый. Обучаемый умственно отсталый пациент способен усвоить простые навыки гигиены, понять предписания врача в элементарной форме и следовать им. Необучаемый пациент может выполнять врачебные назначения только под контролем, ему необходимы опекун или сиделка для соблюдения режима гигиены полости рта. Умственная отсталость — признак непорядка в ЦНС, она, как правило, сопровождается различными соматическими патологиями. Эго может выражаться и в уже упоминавшемся церебральном параличе, и в скелетных уродствах, и в сосудисто-сер- дечных патологиях, а в результате — в эмоциональной напряженности и неадекватности. Возраст, пол и коммуникабельность - основные показатели, которые влияют на диагноз умственной отсталости. Оценка интеллектуальных способностей охватывает речь, визуальную сферу и двигательную активность, слуховые восприятия, память и внимание, способность к самообслуживанию. При этом у детей следует различать неспособность к самообслуживанию и самоконтролю, вызванную умственной отсталостью и обусловленную неправильным воспитанием. Все эти показатели важны для решения вопроса об обучении умственно отсталого человека. В принципе, чему-то можно научить любого больного. Пациенты с умственной отсталостью часто обнаруживают аномалии челюстно-лицевой области, связанные, в основном, с неправильным ростом зубов, изменениями прикуса. В случаях с умственно отсталыми пациентами, страдающими болезнью Дауна чаще всего встречаются аркаобразиое небо, зубочелюстные аномалии, бороздчатый язык, гипотония мимических мышц (круговой мышцы рта) и языка. У умственноотсталых обычно реже встречается кариес, чем у среднестатистического пациента. Это эмпирический, но пока не объясненный факт, хотя задержка роста зубов, морфология и расстояние между ними, вероятно, играют роль. Л в более взрослом состоянии эти пациенты находятся под постоянным контролем, который обеспечивает рациональное питание и соблюдение правил гигиены, поэтому случаи кариеса среди них более редки. Хотя это относится к тем, кто содержится в специальных интернатах и санаториях. В домашней обстановке родители часто балуют умственно отсталого ребенка всяким)! сладостями, обеспечивая его будущие визиты к стоматологу. У пациентов с синдромом Дауна и церебральным параличом отмечается высокая степень заболеваемости тканей пародонта. )то объясняется трудностями, которые они испытывают при чистке зубов, а также влиянием лекарственных препаратов, рекомендованных при этих заболеваниях, но разрушающе действующих на десны (дилантин и т.п.) Обычно с умственно отсталыми пациентами стоматологу легче работать, чем это принято думать. Дело в том. Что они находятся под тщательным медицинским контролем и об их соматическом состоянии врачу бывает известно гораздо больше, чем о соматическом состоянии простого нормального пациента. Этическая сложность здесь состоит в том, чтобы правильно и с наименьшей степенью вреда для пациента сбалансировать терапевтическое или психиатрическое и стоматологическое лечение. Поэтому стоматолог, в принципе, не должен работать с такими пациентами без предварительной консультации с их лечащим врачом. Так, примерно 40% пациентов с синдромом Дауна страдают сосудисто-сердечными заболеваниями, и при оказании стоматологической помощи требуется изменить им дозу обычных лекарств. Многие умственно отсталые пациенты склонны к легочным заболеваниям, что усложняет работу в полости рта и требует специальных дополнительных мер по оксигенации. Как правило, такие пациенты нуждаются в дополнительных седативных средствах при посещении стоматологической клиники. Профилактику эпилептических приступов провести трудно, полому необходимо быть готовыми, чтобы купировать их. В принципе, врач-стоматолог реализует этическую компоненту своей деятельности с умственно отсталым пациентом через котггакт с его опекуном, законным представителем или об служивающим его персоналом. Именно через этих людей получают согласие на лечение, полную информацию о больном и они же в кооперации со стоматологом должны обеспечить медицинские приготовления к оказанию стоматологической помощи. Некоторые рекомендации помогут стоматологам правильно построить свои взаимоотношения с умственно отсталым пациентом. Вот они: 1. Не спешите. Дайте пациенту адаптироваться к новой ситуации. 2. Назначайте прием таких пациентов утром. 3. Используйте визуальные методы общения с пациентом (рисунки, слайды, фильмы, компьютерную графику). 4. Ваши движения должны быть неторопливыми. 5. Позвольте пациенту потрогать руками инструменты. 6. Чаще касайтесь пациента, но делайте это мягко и бережно, чаще улыбайтесь ему. 7. Демонстрируйте уверенность и спокойствие. 8. Не используйте ограничение движений пациента в качестве карательной меры. 9. Используйте предметы гигиены полости рта для непосредственного обучения пациента, повторяйте каждую процедуру до тех пор, пока он не запомнит и не выучит ее. 10. Вы должны обладать знаниями в области невропатологии и психиатрии. В случаях с пациентами, которые страдают заболеваниями ЦНС, типичными являются следующие поражения: внутричерепное кровоизлияние, тромбоз, эмболия, спазм. У таких больных, как правило, бывает гипертоническая болезнь, атеросклероз, аневризмы, заболевания сердца и диабет. Все эти факторы необходимо учитывать при планировании стоматологического вмешательства. Больные с парезами и параличами лицевых мышц представляют трудный объект для обработки, но, в то же время, если лечение производится на парализованной стороне, они не нуждаются в анестезии. Это важно отметить, потому что, на фоне принимаемых ими препаратов, не все виды анестезии можно использовать. Бывает, однако, что при стоматологическом лечении в парализованной части лица появляется чувствительность, пациент начинает чувствовать боль. В этом случае лечение необходимо сразу прервать и проконсультироваться с невропатологом. Появление чувствительности может оказаться хорошим призна ком для основного заболевания, но испуг пациента и испытываемое им чувство боли приносит ему несомненный вред. Препараты, которые рекомендуются умственно отсталым пациентам, имеют негативные для стоматологических вмешательств качества. Во-первых, как мы уже указывали, некоторые из них вызывают гиперплазию ткани десен. Она может достигнут!» таких размеров, что потребуется хирургическое вмешательство. Во-вторых, многие из используемых ими препаратов задерживают свертывание крови (чтобы избежать тромбоза, вероятность которого при таких заболеваниях высока). Это, в свою очередь, осложняет стоматологическое лечение, провоцируя кровоизлияния лаже при небольшом нарушении тканей. С этой опасностью стоматолог не может справится один — необходимо, чтобы лечащий врач больного за определенное время до стоматологического вмешательства изменил предписания и постарался стабилизировать свертываемость крови у пациента. Гипертензивные пациенты должны пройти перед стоматологическим лечением соответствующую профилактику. Измерение давления должно производиться до и после обработки, а она, в свою очередь, должна занимать минимум времени. Пациентам с сердечной аритмией нельзя вводить анестезирующее вещество, содержащее эпинефрин. Если у пациента порок клапана или другие аналогичные патологии сердца, целесообразно до начала обработки дать ему соответствующий антибиотик. У некоторых умственно отсталых пациентов болезнь имеет циклический характер, поэтому нужно учитывать при записи их на прием к стоматологу, в какой именно фазе — возбуждения или торможения — они находятся. Впрочем, для стоматологического лечения не подходит ни та, ни другая - необходимо поймать период относительной стабильности между фазами. В случае ускорения наступления фазы возбуждения или торможения у таких пациентов в процессе стоматологического лечения, необходимо прекратить обработку. В зависимости от серьезности мозгового повреждения, пациенты могут иметь затруднения с речью. Естественно, это происходит при повреждении левого полушария мозга. Контакт с таким пациентом проблематичен, поэтому требуется "переводчик", т.е. человек, постоянно ухаживающий за ним и способный понимать его. Подобная перетрансляция тормозит работу стома- юлога, но проявление нетерпения здесь не просто аморально, но и неэффективно. Это относится, прежде всего, к пациентам с афазией, атраксией, дисартрией и дисфагией. Использование анестезии или седативных средств для пациента в острой фазе психического расстройства не рекомендуется. Но для пациента с хроническим психическим заболеванием, чье состояние достаточно стабильно, анестезия хорошо подходит. Однако, в любом случае ее применение должно быть обсуждено с невропатологом, психиатром или другим лечащим пациента постоянно врачом. В данном случае врач-стоматолог несет моральную ответственность не только за состояние полости рта пациента. но и за возможный вред по поводу общего заболева!шя. Пациентов, страдающих повреждением спинного мозга, трудно обслуживать в стоматологической клинике, не только потому, что возникают проблемы с транспортировкой и фиксированием больного в стоматологическом кресле. Когда имеются повреждения в спинном мозге, человек страдает от недостатка двигательных импульсов ниже сектора повреждения. Гак, если повреждение имеется ниже первого фудного сегмента позвоночного столба, имеет место параплегия — частичный или полный паралич ноги. Нели поврежден шейный отдел, наступает гетраплегия — 'частичный или полный паралич всех четырех конечностей. Повреждение в нижней части может вызвать парез кишечника, а повреждение в верхней части — исключить всякую двигательную активность, включая респираторную функцию. Как мы уже сказали, такие пациенты нуждаются в специальных способах транспортировки и фиксации в стоматологическом кресле, но необходимо также знать о возможных осложнениях, сопровождающих подобные травмы и учитывать их при оказании стоматологической помощи. К ним относятся, прежде всего, язвы decubitus — локальные дефекты на поверхности кожи или подкожной ткани. Они обычно нарушают кровоснабжение отдельных участков кожи. Эти язвы легко инфицируются, поэтому такие пациенты трудно переносят длительное пребывание в одной позе. Трудно усидеть в кресле и пациенту, страдающему приступообразными спазмами, что также является следствием повреждения позвоночника. Пациенты со сниженной респираторной способностью обычно имеют диафрагмальный тип дыхания, их часто мучает кашель, поэтому в работе с ними необходимо применять отсосы и всегда иметь под рукой кислородный прибор. У пациентов с повреждением выше четвертого сегмента позвоночника может обнаружиться дисрефлексия, которая провоцирует внезапный приступ гипертонии, инсульт, даже смерть. Можно отметить первые признаки дисрсфлексии — головная боль, замутненис фения, обильное потоотделение, покраснение лица, тошнота. При обнаружении этих признаков работа должна быт», приостановлена, необходимо вызвать лечащего врача, выяснить у пациента его состояние, возможно, использовать катетер при дальнейшем лечении. Возможно, изменение позы пациента снимет эти симптомы, но лучше все же передать заботу о нем терапевту или невропатологу. Врач-стоматолог может серьезно повысить качество жизни у пациентов, страдающих заболеваниями ЦНС, избавив их от страданий, не связанных с основным заболеванием, улучшив функциональную и лицевую эстетику. Учитывая, что для таких пациентов сейчас разработаны довольно эффективные реабилитационные программы, роль врача-стоматолога в них достаточно престижна. Особую группу пациентов составляют он колош чес кие больные (мы имеем ввиду онкологию челюстно-лицевой области). Если после общепринятых исследований онкологический диагноз подтвержден, больного следует должным образом проинформировать и .заручиться его разрешением на лечение по предложенному врачом плану. Первый этап такого лечения — тщательная стоматологическая обработка полости рта. Она включает: — тщательный осмотр; — лечение и удаление зубов с патологией твердых тканей; — удаление экзостозов, небного торуса (если это создает проблемы для протезирования); — лечение и профилактика заболеваний тканей пародонга; — удаление ортодонтических приспособлений; — назначение гигиенических мероприятий; — рекомендация соответствующих добавок к пище (витамины, питье и т.п.) — фторид-терапия: профилактика антибиотиками. Укрепляющая обработка и периодонтальная терапия освободят пациента от зубоврачебных проблем после онкотерапии, а именно она является следующим этапом лечения. При лечении онкологических заболеваний органов и тканей полости рта обычно используют лучевую терапию, химиотерапию и хирургическое вмешательство. Все это либо применяется вместе, либо отдельно. Выбор лечения базируется на следующих критериях: — размер опухоли; — место расположения опухоли; — метастазирование; — статус здоровья пациента; — гистология повреждения; — функциональные и косметические проблемы. Преимущества лучевой терапии в том, что при ней сохраняется нормальная ткань и функции. Недостаток же состоит в том, что после нее требуется длительная обработка, могут возникнуть остеорадионекрозы, и совершенно не исключена возможность образования новой опухоли. Химиотерапия обычно используется для того, чтобы уменьшить размер опухоли. Большинство химиотерапевтических препаратов может вызвать депрессию костного мозга и повреждение слизистых мембран. Пациенты часто страдают побочными эффектами (тошнота, падение аппетита, снижение веса). При хирургическом вмешательстве, которое применяется наиболее часто, преимущество состоит в возможности полного удаления опухоли. Но здесь обычно требуется тщательная косметическая работа и не всегда она приносит желаемый результат. При онкологическом лечении контроль стоматолога за состоянием органов и тканей полости рта необходим постоянно. У пациента может возникнуть эритема кожи лица и шеи, может наступить дисфункция слюнных желез, незаживающие трещины и т.п. Постонкологическая терапия в стоматологической практ ике чрезвычайно важна. При этом с пациентом должна работать группа врачей: хирург и терапевт, хирург и |>адиолог, стоматологическая группа, логопед, психолог, социальный работник. Только комплексное лечение, осуществляемое группой врачей, может помочь больному. При этом взаимопонимание между ними достигается благодаря разделению функций, когда на разных этапах лечения лидирующую роль берет на себя соответствующий профильный специалист. В плане моральной ответственности их функции разделить нельзя, поскольку каждый член группы несет всю полноту ответственности за пациента — такую же, как и остальные. Кроме веет прочего, работа группы врачей оказывает психологическое влияние на повышение качества жизни онкологического больного.
<< | >>
Источник: Н.Н. СЕДОВА, С.В. ДМИТРИЕНКО. ВАШ БИЗНЕС — СТОМАТОЛОГИЯ (НОРМАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ). 2001

Еще по теме ЭТИКО-ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С НИЗКИМ УРОВНЕМ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ:

  1. ПРОБЛЕМА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
  2. СМЫСЛ ПОНЯТИЯ ’КАЧЕСТВО ЖИЗНИ" (ЗНАЧЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ)
  3. ЭТИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕНИЯ ЮРИСТА
  4. ПАЦИЕНТ В КЛИНИКЕ ОТ «ВХОДА» ДО «ВЫХОДА» ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРЕНДА
  5. Раздел 3 ТЕХНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
  6. ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ОЦЕНОК КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
  7. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ НЕТРУДОСПОСОБНЫХ от РОЖДЕНИЯ людей
  8. § 8 ДОГОВОРЫ СССР С РАЗВИВАЮЩИМИСЯ СТРАНАМИ О ТЕХНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
  9. Технический аспект
  10. 3.1.4. Качество трудовой жизни
  11. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ
  12. МЕНЕДЖМЕНТ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
  13. 24 МЕНЕДЖМЕНТ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
  14. РАЗЛИЧИЯ В УПОТРЕБЛЕНИИ ПОНЯТИЯ ’ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ"
  15. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ
  16. Повышение материального и культурного уровня жизни китайского народа.
  17. • Развитие социальной среды организации и повышение качества трудовой жизни
  18. Отображения качеств личности с помощью символов и рисунков
  19. Планирование улучшений с помощью метода структурирования функций качества
  20. Глава 8. Региональные аспекты государственной научно-технической политики Российской Федерации