<<
>>

ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ И ЭТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

В обычной врачебной практике решения принимают две стороны — врач и пациент. В этом диалоге, как говорится, третий лишний, если, конечно, его не пригласят. Однако, возрастающая сложность медицинских манипуляций, изменение структуры заболеваемости, разработка новых методик и лекарственных средств часто заставляют обращаться за помощью к третьей стороне — в случае противоречий или конфликтов.
Этой третьей стороной являются этические комитеты или (и) этические консультации. Этические комитеты лечебных учреждений учреждаются как консультативные группы и привлекаются в тех случаях, когда возникают моральные проблемы. Их прерогатива — обсуждение сложных этических проблем, возникших в клинической практике и формулировка рекомендаций о том, как эти проблемы следует решать. Смысл существования комитетов по этике и этических консультаций в том, чтобы не доводить проблемную ситуацию до суда, а попытаться решить на межличностном уровне, путем разумного соглашения. Этические комитеты формируются из независимых лиц, компетентных в вопросах биоэтики, которые могут оценить медицинскую сторону дела и дать советы не только практикующим врачам, но и пациентам. Сейчас все службы, имеющие отношение к медицине, стали проявлять повышенный интерес к комитетам по этике и этическим консультациям, в деятельности которых они видят способ гармоничного развития отношений медицинских работников и пациентов. Первый медицинский этический комитет был создан в 1979 г. в Массачусетской больнице, г. Бостон, США, одной из клинических баз Гарвардского университета. Там многое делалось впервые, например, первый публичный эфирный наркоз (1846) или первый медицинский стандарт (1985). Каковы же функции этических комитетов? Поскольку в нашей стране они только недавно стали появляться и опыта для обобщения пока нет, сошлемся на мнение Президентской комиссии по этическим проблемам в медицине и биологии США, которая отметила три основных функции ЭК: образование в области биоэтики, разработка этических нормативов врачебной деятельности и консультация в конкретных случаях.
В этой связи в США имеется Федеральная Программа образовательной деятельности в сфере биоэтики. За последние годы, практически, во всех медицинских учреждениях созданы и успешно работают комитеты по этике. Их членам разрешено открытое консультирование, причем, не только в стенах больницы. По многих лечебных учреждениях и страховых фирмах существует должность консультанта по этическим вопросам. Некоторые комитеты по этике разрабатывают регламентацию деятельности медработников по отдельным блокам, например, ведение пациента с устойчивым вегетативным состоянием, ведение пациента, инфицированного ВИЧ и т.п. Одной из последних разработок является техника разрешения конфликта по неформальному согласованию или посредничество как альтернатива судебному иску, когда возникают конфликты между врачом и пациентом или его родственниками. Этические комитеты, консультанты по этике, менеджеры риска и юристы могут сотрудничать, чтобы отыскать неформальное решение конфликтов ценностей. Например, врач и родители могут не соглашаться друг с другом по поводу орто- донтического лечения ребенка, но при помощи третьего лица компромисс может быть найден. И только если после этого взаимопонимание не достигнуто, родители имеют право перевести ребенка в другое лечебное учреждение. Единая общая цель этических программ — управление конфликтами и поиск способов их разрешения без обращения в суд. И только те конфликты, которые не нашли неформального решения, разрешаются в суде. Эффективность работы комитета по этике определяется следующим: 1. Поддержка от администрации больницы и медицинского пе[)сонала. Она должна включать наличие достаточных ресурсов для функционирования комитета и консультантов. Комитет должен иметь строго определенное место в структуре учреждения и его работа должна фиксироваться в специальных и общих отчетах. 2. Члены комитета и консультанты должны быть авторитетными людьми, они должны собираться регулярно, вести протоколы заседаний, которые являются конфиденциальными. 3. Комитет должен информировать о своей работе, как персонал, так и пациентов.
Специальные конференции и обсуждение сложных случаев с привлечением экспертов должны специально субсидироваться. 4. Члены комитета и эксперты должны осуществлять образовательную деятельность в области биоэтики. Клинические решения имеют не просто медицинский, но также культурный, экономический, юридический и образовательный смысл. Все эти контексты генерируют определенные права н обязанности. Клиницисты должны нести этическую и юридическую ответственность, чтобы гарантировать благосостояние и достоинство их пациентов; и в то же самое время, у них есть другие обязанности, которые могут, иногда, противоречить профессиональным. Они должны быть осведомлены о пожеланиях и претензиях других лиц и учреждений и учитывать их в своей практике. Функцию коммуникации здесь также могут выполнять этические комитеты и консультанты. В США, где родились первые Этические комитеты, они замыкаются на специальную Пре:шдентскую комиссию по этическим проблемам в медицине и биологии, возникшую ещё в 1942 г. В нашей стране Национальный этический комитег (Приложение 7) появился лишь в 1996 г. Сейчас уже есть Комитет по этике при Президиуме РАМП, но чем ниже мы опускаемся по иерархической лестнице отечественной медицины, тем реже слышим об этических комитетах и биоэтике вообще. Имеющийся опыт позволяет представить отечественный этический комитет или комиссию, как часто говорят, как общественный орган, рассматривающий проблемы медицинской этики и морали главным образом в тех ситуациях, которые не описаны или нечетко описаны в законе. Пи прямое нарушение закона, ни общечеловеческие аморальные поступки не являются предметом для обсуждения их этическим комитетом. Этический комитет является рекомендательным и консультативным органом. Повторяем, именно такое представление сложилось об этических комитетах и их статусе в отечественной медицине. Законодательной базой для их создания является ст. 16 ' Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (1994 г.). Приводим здесь эту статью. Статья 16. Комитеты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан. При орг/тах государ(7пвеююй вчасти и управления, на предприятиях, в ущхждениях, организациях государственной или муниципальной системы 'здравоахранения могут стдаватыгя коми- теты (комиссии) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан в целях эахщшы прав человека и отдельных г^уутг населения в этой области, для участия в разработке норм медицинской этики и решении вопросов, связсии{ых с их трушением, в подготовке рекомендаций по rtpu- иритетиым направлениям практической и научгю-исшдовательской деятельности, для jюиения иных вопросов в области охраны здоровья цхшдан. В состав комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской .тике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов и других общественных объединений. В 1983 г. в США этические комитеты были только у 1% больниц, но к настоящему времени этические комитеты имеются в 70% больниц, насчитывающих более 200 коек. Существуют и специальные Этические центры для больниц региона, и этот вариант для наших условий представляется нам оптимальным. Всё большее распространение получает работа так называемых этических консультантов. Как правило, это члены этического комитета, выезжающие в лечебное учреждение, где возникла этическая проблема, и решающие её на месте или представляющие материал на заседание комитета. За рубежом такая форма работы действует уже давно. Основания классификации этических комитетов можно представить следующим образом': — статус комитета (степень формализации - общественный или при администрации); — масштаб деятельности (локальный исследовательский, первичный — больничный, региональный, национальный); ведомственный или межведомственный. Очевидно, что работа любого Этического комитета принесет здравоохранению и медицинскому образованию реальную пользу при соблюдении нескольких немаловажных условий. 1. В Комитете должны работать не просто организаторы здравоохранения и специалисты высокого класса, но люди, имеющие достаточно широкое гуманитарное образование. Гуманитарный склад ума, характера и поведения при решении этических проблем не менее важны, чем высокий авторитет специалиста. Желательно, чтобы в Этический комитет входили и сестры не обязательно главные или старшие, но авторитетные по своим профессиональным и человеческим качествам. 7 См. 15.Г, Юдин. Этические комитеты н соиремепиои медицине// Актуальные проблемы биоэтики и России. М., 2000. С.12—15. 2. Требуется большая подготовительная работа в здравоохранении и медицинском образовании, чтобы члены Этического комитета, заинтересованные врачи и преподаватели имели бы единую или хотя бы взаимно понятную терминологию. 3. Непонимание задач Этического комитета приводит к тому, что очень часто и администраторы, и врачи, и больные обращаются только для того, чтобы наказать медицинского хама, невежду, нарушителя уголовного законодательства. Этический комитет — это не партком и не народный суд. Круг его задач конкретен и изложен выше. При соблюдении подобных условий и при понимании задач Этического комитета, как его членами, так и врачами региона, Этический комитет может стать действительно рабочим органом при здравоохранении и медицинском образовании, а не собранием чиновников, причитающих над страждущим больным или глубокомысленно решающих, что такое хорошо и что такое плохо, когда эго и без того ясно каждому. К концу 2000 года в России было, наконец, |>азработано Примерное Положение о региональном этическом комитете (см. Приложение 7). Нам представляется, что оно достаточно полно учитывает потребности моральной регуляции медицинской деятельности. Своеобразием российской биоэтики является то, что она, в своем структурировании, сохраняет традиционную государственную централизацию, без которой, как оказалось, страна никак не может обходиться. Поэтому предложено начинать создание системы этических комитетов сверху" — от Национального ЭК к региональным, а от них — уже к больничным и поликлиническим комитетам. Естественно, на низшем уровне этой "биоэтической лестницы" должны конкретизироваться те профессиональные моменты, которые не представлены или представлены в "снятом" виде в положении о региональном этическом комитете. Рассмотрим эту специфику в применении к этическим комитетам стоматологических учреждений. Очевидно, что для биоэтического комитета стоматологическою учреждения сохраняются все те параметры, которые существенны для комитета регионального, кроме тою, что этот региональный комитет является высшей инстанцией для комитета первичного (данное обозначение наиболее удобно). Кроме указанных параметров в регламентацию деятельности стоматологического комитета по этике вводятся дополнительные, связанные со спецификой стоматологической практики. Эта специфика, в этическом отношении, выражается в следующем: — незначительная, по сравнению с другими медицинскими отраслями, доля стационарных больных; — высокая этическая значимость эстетических характеристик лечения; — наличие профессиональной группы зубных техников как активных участников лечения, которые, в то же время, не вступают в личный контакт с пациентом; — большое количество частных стоматологических кабинетов, как правило, небольших и достаточно автономных; — высокая дифференцированность платных услуг; — в социальной группе стоматологических пациентов представлены все, без исключения, половозрастные, расово-этнические, профессиональные группы, а также пациенты со всеми возможными видами доходов или их отсутствием; — более ярко выраженная персонификация врачебной помощи. Этот перечень можно было бы продолжить, но другие особенности стоматологической практики так или иначе оказываются включенными в вышеперечисленные. Ясно, что этические комитеты можно создавать только при достаточно крупных стоматологических поликлиниках или клиниках. Но как быть тогда с деятельностью частных кабинетов? Ведь основное этическое правило — защита нрав пациента и совершенно неважно, где этот пациент предпочитает получать стоматологическую помошь. Очевидно, что практика в таких кабинетах должна находится под контролем регионального этического комитета или этического комитета соответствующей Ассоциации. Надо полагать, что в отношении частных стоматологических кабинетов действия этических комитетов могут быть успешнее, чем в отношении больших стоматологических учреждений. Это связано с тем, что обнародование результатов рассмотрения гой или иной проблемной ситуации повлечет падение престижа конкретного врача, тогда как в с, независимых и желающих участвовать в его работе людей. Несколько иначе обстоит дело с другим типом этических комитетов — Локальным Независимым Этическим Комитетом (ЛНЭК), который организуется специально для контроля в области научной медицинской деятельности, а именно — для контроля в области клинических испытаний. Этот специфический тип этического органа создается, преимущественно, в научных центрах и его деятельность не выходит за их границы. Положение о ЛНЭК носит интернациональный характер, поскольку обмен результатами научной деятельности в мире возможен только с учетом этической компоненты исследований (см. Приложение 8). В состав ЛНЭК входят, в отличие от региональных и первичных комитетов, преимущественно, ведущие специалисты в данной отрасли, но в нем обязательно присутствует специалист- гуманитарий и, как правило, представитель духовенства (в Западных странах, а сейчас и в арабском мире). В России, Китае. Японии, Индии и некоторых других странах представителей духовенства в эти комитеты не включают или включают достаточно редко, здесь уже сказывается национальная специфика. Решения ЛНЭК обладают более строгим статусом, чем решения региональных и первичных комитетов. Здесь мы имеем несимметричное соотношение нормативной и оценочной сторон: решения комитета необходимы, но не достаточны для любого протокола клинических испытаний. Другими словами, комитет не выступает разрешающим органом, но может выступать запрещающим. Здесь уже определенная степень формализации данной структуры присутствует, но она необходима, поскольку речь идет о проверке практической полезности нового знания, от ко торой зависит жизнь здоровье не одного конкретного пациента, а целой группы. У нас пока не решен вопрос о регистрации JIНЭК. а такая регистрация необходима в крупных научных центрах, где конфликт интересов различных учреждений может породить создание некоординированных Л НЭК. Деятельность Л НЭК ограничена существующими законодательными актами: — ст. 21 Конституции РФ и ст. 16 0303, которые мы уже упоминали; — Закон РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав фаждан при ее оказании (1922) ст. И которого определяет порядок и условия получения письменного информированного согласия на лечение (в том числе и стоматологическое) лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя; — Федеральный закон 'О лекарственных средствах” (1998), определяющий статус этических комитетов при экспертизе протокола клинического исследования с участием человека (ст. 39) и права пациентов, участвующих в клинических исследованиях, в частности, право на письменное информированное согласие и добровольное участие. В стоматологии эти нормы распространяются на клинические испытания новых стоматологических материалов и конструкций (т.40). Существенное значение в плане реализации этических принципов клинических испытаний в России имела также адаптация Между народного руководства но Качественной Клинической практике (ICH GCP), придание ему статуса национального руководства, утвержденного М3 РФ в сентябре 1997 г. Таким образом, собственно стоматологические проблемы решают два типа этических комитетов — первичный и локальный независимый. Что касается регионального и, тем более национального комитетов, то они не дифференцированы по отраслям медицины и занимаются всеми проблемами, которые не нашли решения на низшем уровне. Это предполагает участие в работе данных типов комитетов стоматологов-профессионачов, которые смогли бы представлять компетентную оценку сугубо стоматологических вопросов. В заключении хочется отметить, что как развитие биоэтики, так и соответствующее этому развитие сети этических комитетов свидетельствует о степени развития науки, медицины и общества в целом. Можно надеяться, что в этом плане о России в скором времени можно будет говорить как о вполне цивилизованном государстве.
<< | >>
Источник: Н.Н. СЕДОВА, С.В. ДМИТРИЕНКО. ВАШ БИЗНЕС — СТОМАТОЛОГИЯ (НОРМАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В СТОМАТОЛОГИИ). 2001

Еще по теме ЭТИЧЕСКИЕ КОМИТЕТЫ И ЭТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ:

  1. Положение о Национальном этическом комитете
  2. Положение о локальном независимом этическом комитете
  3. Этические кодексы и лингвоэтические представления о норме
  4. Европейский этический кодекс франчайзинга
  5. Этические стандарты профессии
  6. Составитель Е. П. Прохоров. Правовые и этические нормы в журналистике, 2012
  7. Этические и правовые аспекты бенчмаркинга
  8. ЭТИЧЕСКИЕ КОДЕКСЫ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ЗАКОНЫ
  9. Этические тенденции
  10. 3.3. Повышение мотивации персонала на основе этических и моральных норм
  11. 6. ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС И СИСТЕМА СУБФРАНЧАЙЗИНГА
  12. 10.2. Этическая роль менеджеров в организации