Представление о неформальности этической регуляции медицинской и, в частности, стоматологической деятельности не должно быть примитивным — неформалыюсть не означает полного отсутствия "писаных" правил. Суть в том, что им можно следовать, а можно и не следовать. В случае несоблюдения предписаний санкции в сфере морали действуют, порой, сильнее, чем правовые меры тина ограничения свобода, штрафа и т.п. Моральные санкции, практически вычеркивают человека из того сообщества, к которому он привык принадлежать, и которое представляет ноле его карьеры. Поэтому морального осуждения боятся больше, чем административной ответственности. Однако, для того, чтобы следовать моральным предписаниям. необходимо их знать. Релятивизм этических оценок не настолько силен, чтобы нельзя было конвенциально закрепить общепринятые нормы. Инварианты этических предписаний в медицине существуют, обычно, в виде кодексов, клятв, присяги и г.и. Естественно, первой в этом списке стоит Клятва Гиппократа (см. Приложение 1), хотя еще в 11 веке до нашей эры в "Аюрве- дс" первый кодекс врачебной морали был достаточно четко прописан. Но он отражал нравы архаичной эпохи, иной культуры, иной медицины. Западная традиция восходит к Гиппократу, и :гго оправдывает себя уже на протяжении нескольких веков. Свыше двух тысячелетий, прошедших от рождения этой клятвы, потребовали её модернизации в сравнительно недавние годы. "Обещание врача России", которое даст при получении врачебного диплома каждый выпускник медицинского вуза, было введено в 1992 г. совместным приказом министерства здравоохранения и министерства науки, высшей школы и технической политики. "Обещаниен почти полностью повторяет "Клятву Гиппократа", разве что за исключением камнесечения, да упоминания Аполлона и других богов и богинь. Однако в ноябре 1994 г. 4-я Конференция Ассоциации врачей России (Москва) утвердила новый текст — "Клятву Российского врача’, в кото- рой везде взамен ”обещаю" из "Обещания" восстановлено "клянусь* из "Клятвы", подчёркнуто обязательство бескорыстно оказывать неотложную помощь (см. Приложение 2). В 1999 году неурегулированная проблема по клятве врача нашла свое законодательное отражение в Законе "О внесении изменения в статьи» 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", где устанавливаются соответствующие правовые и общепринятые врачебным сообществом этические нормы. В Законе приводится текст клятвы врача. В предпоследнем абзаце "Клятвы" российский врач обязуется руководствоваться "Этическим кодексом Российского врача". многочисленными другими этическими требованиями, но благоразумно исключает из них допустимость пассивной эвтаназии. "Этический кодекс Российского врача", принятый той же 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в 1994 г., представлен в 5 разделах и 22 статьях, изложенных на 9 страницах. Помянув первыми тремя словами клятву Гиппократа, 'Кодекс" регламентирует жизнь и деятельность Российского врача следующими разделами: 1. Врач и общество (общие положения) — 7 статей; 2. Врач и права пациента — 8 статей; 3. Отношения с коллегами и другим медицинским персоналом — 2 статьи; 4. Врачи и прогресс медицины; 5. Пределы действия этического кодекса, порядок его пересмотра и ответственность за его нарушения — 3 статьи. В последнем разделе "Кодекса врача" есть статья 21, которая устанавливает соотношение этической и юридической ответственности врача: Статья 21. Ответственность за нарушение профессиональной этики определяется уставами территориальных и профильных ассоциаций врачей. Первый судья врача собственная совесть. Второй — медицинское сообщество, которое в лице врачебной ассоциации имеет право наложить на крушителя взыскание в соответствии со своим уставом и иными документами. Если нарушение этических норм одновременно затрагивает и положения действующего -законодательства Российской Федерации, врач несет ответственность по закону. Данная статья обладает, на наш взгляд, очень низким регулятивным эффектом, поскольку "совесть" — понятие достаточно абстрактное для предписывающего документа, а ссылка на компетенцию врачебных ассоциаций на местах тавтологична — они состоят из тех же самых врачей, к чьей совести обращена статья. Кроме того, здесь нет, практически, содержательной части, собственно предписаний. Граница между этическим и юридическим не фиксирована, хотя и отмечается, что она существует. На практике руководствоваться такой статьей нельзя, поскольку здесь возможны любые интерпретации. Ьолее того, под прикрытием этого документа можно творить зло, а не добро. Например, практиковать пассивную эвтаназию, оправдывая се "велением совести". Здесь есть и еще одна принципиальная неточность: нарушение этических кодексов, клятв, обещаний, постановлений этических комитетов (рассматриваемых в следующем разделе), — всё это влечёт за собой ответственность перед собственной совестью или перед совестью членов профессиональной ассоциации, в которой врач может состоять, а может и не состоять! И деонтология, и уголовный кодекс как бы изначально подразумевают, что нарушителей человеческих правил ждет наказание - поэтому не нарушайте! А этика учит, каким надо быть, чтобы делать добрые дела, а не нарушать правила. Этика (точнее мораль) — это кодекс, который сидит внутри каждого, но не как инородное тело (которым может стать и деонтология, и уголовный кодекс), а как составная морфологическая часть организма, без которой он хоть и не погибнет, но просто станет другим. Поэтому постоянное привлечение внимания врача к этическим аспектам его деятельности с помощью этических кодексов и клятв - это важный элемент воспитания и образования врача, который станет много более действенным, если будет подкрепляться ещё и должным гуманитарным самообразованием. Организаторы медицины хорошо это понимают и чутко реа- I пру ют на происходящие в мире изменения. Например, возникают новые этические и юридические проблемы в связи с всё возрастающим использованием в медицине компьютерной техники (проблема безопасности и конфиденциальности информации, хранящейся в памяти компьютера) — 27-я (Мюнхен, 1973) и 35-я (Венеция, 1983) Всемирные Медицинские Ассамблеи откликнулись на это 'Заявлением о порядке использования компьютерной техники в медицине". Развитие телемедицины поставило совершенно новые этические проблемы обмена опытом, информацией, обследования и лечения больных — от терапии импотенции до сложных хирур- гических операций, на что 44-я Всемирная Медицинская Ассамблея (Марбэлла, Испания, 1992) выпустила "Заявление о телемедицине и медицинской этике”. В Приложении 3 мы приводим два основополагающих документа по медицинской этике: "Женевскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации", принятую 2-й Генеральной ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Женева, 1948), которая — в силу самой сути медицинской этики — постоянно дополняется и исправляется, и "Международный кодекс медицинской этики”, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной Медицинской Ассоциации (Лондон, 1949), дополнен ный в 1968 г. (Сидней) и 1983 г. (Венеция). Важность таких этических документов не вызывает сомнений, они требуют ответственности перед собственной совестью врача, а не перед законом, но при этом понятие совести в них конкретизируется, поскольку указаны типичные ситуации и пути выхода из них. Отметим лишь одно исключение. "Основы законодательства по охране здоровья граждан Российской Федерации" своей статьей 60 "Клятва врача" заявляют, что нарушение этой клятвы карается законом. Мы не знаем, о какой клятве идёт речь — "Обещании врача", утвержденном в 1992 г., или "Клятве Российского врача”, принятой в 1994 г., когда "Основы законодательства" ещё не работали, или даже о Клятве Гиппократа, но, насколько нам известно, ни в ГК РФ (1996), ни в УК РФ (1997) нет никаких упоминаний о врачах-клятвопреступниках. Российский врач при получении диплома подписывает текст "Клятвы", тем самым как бы подтверждая свою не только этическую, по и юридическую ответственность. В этом отношении показательны статьи, напечатанные на удостоверении каждого члена Американской медицинской ассоциации, которые, по сути аналогичны статьям нашей Клятвы, но которым предшествует разумная преамбула (см. Приложение 4). В целом можно сказать, что предписания, зафиксированные в кодексах, клятвах, обещаниях и памятках носят достаточно абстрактный характер для того, чтобы быть интерпретированными в различных смыслах. Но они и не могут быть более конкретными, поскольку потеряют свой общезначимый смысл, либо приобретут правовой характер. Естественно, права и обязанности врача конкретизируются в правовых актах различных государств. В России по этому поводу существует статья 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"(см. Приложение 5). Рассуждения по этим правам больных мы систематизируем следующим образом: — право больных на информацию о здоровье; — выбор лечебного учреждения и врача; — участие больного в выборе характера и методов лечения; — законные представители больного и их права; — самоопределение больных в стоматологии; — защита прав больных. Эта сводка прав больных соответствует "Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе", принятой Европейским совещанием по правам пациента, которое состоя лось в марте 1994 г. в Амстердаме в рамках Европейского регионального бюро ВОЗ. Из этой декларации мы приведём выдержку, характеризующую отношение ВОЗ к правам больных с учётом особенностей разных стран и необходимости действий различных правительств. Ситуации в разных странах неодинаковы в силу различии действующих в них законодательств, организации национальных служб здравоохранения, экономических условий, социальных, культурных и нравственных ценностей; однако, существуют некоторые общие принципы политики в области защиты прав пациента, которые могут быть должным образом адаптированы к условиям каждой отдельно взятой страны. Мы призывает все заинтересованные стороны инициировать и пересматривать множественные стратегии осуществления этой политики, которые вероятнее всего будут включать следующие компоненты: принятие законодательных или подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинской профессии и учреждений здравоох[)анения; принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартий прав пациентов и иных аналогичных документов, созданных на основе согласия и в заимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков; развитие сотрудничества среди и между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различие взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг; оказание поддержки со стороны правительства созданию и успешной работе неправительственных общественных организаций, чья деятельность связана с отстаиванием прав пациентов; организацию в национальном масштабе дискуссий и конференций с участием всех заинтересованных сторон, что способствовало бы возникновению и развитию взаимопонимания; привлечение средств массовой информации с целью информирования населения, побуждения сторон к конструктивному диалогу, поддержки oceedoMietmocmu населения в области прав и обязанностей пациентов и потребителей медицинских услуг, а также органов, их представляющих; ул1/чшение подготовки в области приобретения навыков общения и защиты прав, как для работников здравоохранения, так и для пациентов и других потребителыких групп с целью правильного понимания задач и роли всех участников взаимодействия; обеспечение проведения исследований с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в различных странах в области обеспечения прав пациента. Кроме того, права больных и права человека представлены в книге, изданной Советом Европы и переведённой на русский язык в 1992 г. (43]. Право больных на информацию о здоровье. Реализация этого права начинается со ст. 19 Основ законодательства РФ по охране здоровья граждан", которая относится не только к больным, но и ко всем гражданам и касается информации о факторах — региональных и общих, влияющих на здоровье в положительном и отрицательном смысле. Что же касается права больных на получение информации о состоянии их здоровья, то оно довольно четко изложено в ст. 31 (см. Приложение 5). Для российского врача эта статья несёт много новшеств, и в соответствии с этой статьей в сознании многих наших врачей должна произойти некоторая ломка. Теперь нет понятия о "спасительной" лжи, характеризующейся тезисом что полезно для больного, то — правда, даже если она - ложь. Однако врач должен помнить и то, что есть больные, которые не хотят знать правды, и что даже самую горькую правду можно и нужно делать не убийственной. Есть только один способ написать да и нет, но десятки способов произнести эти простые слова, когда интонация и мимика могут лаже поменять их смысл. Таким образом, проблема сообщения всем больным истинной информации об их здоровье юридически оправдана, но далеко не всегда укладывается в этические каноны. И соматически, и психологически люди сделаны не по ГОСТу, и та информация, которая может быть полезна или хотя бы не слишком вредна для одного больного, для другого может оказаться просто опасной для его жизни. Особое внимание надо уделить современному способу хранения информации о больных, составляющей врачебную тайну, в компьютерных системах. Следует продумать вариант, при котором доступ к такой информации будет ограничен конкретным кругом лиц. Лица, которым при определённых условиях разрешено сообщать сведения, составляющие врачебную тайну, перечислены в ст. 61. Выбор лечебного учреждения и врача. До тех пор, пока правовая культура граждан находилась в первобытном состоянии, патернализм в медицине был распространённым, вполне безо пасным и может быть, даже единственно возможным принципом. Сегодня такой принцип крайне опасен для медицинских работников, потому что активное участие больных в собственном лечении регламентировано и поощряется многими статьями Гражданского и Уголовного кодексов РФ. Выбор и реализация этих прав начинается с того, что согласно ст.ЗО п.2, больной имеет право "выбора лечебного профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования". Таким образом, "крепостная зависимость" от участкового, районного и ведомственного принципа этой статьей поколеблена, хотя у чиновников от медицины есть немало 'полузаконных” способов обойти это право больных. В соответствии со ст. 58 больной имеет право выбирать себе врача право, само собой разумеющееся в большинстве цивилизованных стран, но весьма непривычное и пока почти нигде не реализуемое в нашей стране (см. Приложение 5). Отметим, что закон, давая свободу выбора больному, не ущемляет права и достоинство врача, который также может от- казаться от ведения какого-нибудь конкретного больного. С другой стороны, такое право больного стимулирует врача к самосовершенствованию и самообразованию, потому что больные, конечно же, будут выбирать лучших, а не худших врачей. В обозримом будущем заработная плата будет зависеть от того, сколько больных захочет у них лечиться. Следует обратить внимание, что по ст. 58 (см. Приложение 5) лечащим врачом не может быть специалист, проходящий последипломное образование в данном лечебном учреждении (интерн, клинический ординатор и др.). Мы понимаем это ограничение не как запрет на ведение больных такими врачами, а как ответственность, которую несёт i. ’i больного штатный врач лечебного учреждения, под руководством которого стажируется обучающийся врач. Участие больного в выборе характера и методов лечения. До последних лет наиболее распространённым принципом общения врача и больного в нашей медицине было информирование больного о плане и методах диагностики и лечения, выбранных для него врачом, и ответы на вопросы больного, если они возникали. У больного не спрашивали, что он хотел бы получить, ему предлагали готовый план и методы. При неприятии больным плана могли, конечно, вноситься коррективы, но они свидетельствовали, скорее, о культуре врача и лечебного учреждения, чем с» принципе, который, как правило, был строго патерналистским. Сегодня больной должен участвовать в выборе стратегии, объёма, конкретных методов диагностики и лечения, контроле их проведения, и эти права больного обеспечиваются несколькими статьями закона. Полагаем, что активное участие больных в выборе, проведении и контроле своего лечения является прогрессивным принципом, и оно должно поощряться или — по крайней мере — для его реализации должны создаваться необходимые условия. Но есть больные, которые в силу разных причин — склада ума и характера, пиетета к врачу и др. — не хотят участвовать в реализации этого принципа, и таких больных немало не только в нашей стране. Тех пациентов, которые не хотят участвовать в решении медицинских задач (а их, по данным некоторых исследований, около половины) целесообразно оставить в покое и использовать с ними (если позволяют условия) патерналистскую модель, отмстив в истории болезни причину ее выбора. Для тех же, кто хочет реализовать свои законные права (и даже тех, кто не хочет), надо создать условия, которые позволят реализовать эти права с максимальной пользой и минимальным вредом для больного. К сожалению, вред от этого тоже бывает, например, в виде неблагоприятной реакции больных на получаемую ими правдивую информацию. Учитывая, что больной не имеет медицинских знаний, необходимых для оптимального решения сложных вопросов стратегии и тактики его лечения, врач обязан выступать в качестве заинтересованного консультанта больного. Поэтому участие больного в решении вопроса о принципах и методах его лечения начинается с получения так называемого осознанного (информированного) согласия больного на медицинские действия или его осознанного отказа от лечения. Информирование больных для принятия ими решения. Термин информированное согласие на медицинские действия впервые появился в 1957 г. во время судебного процесса больного Мартина Сальго протйв Стэнфордского университета, в котором лечился этот больной. При выполнении транслюмбальной аортографии у больного возникло осложнение, и он остался парализованным инвалидом. Больной не был заранее информиро- ван о возможности такого осложнения, иначе он не согласился бы на это исследование, зная о такой его опасности. Больной выиграл этот процесс, и с тех пор, как сам термин, так и необходимость получения информированного согласия перед онасны- ми медицинскими действиями. — вошли в повседневную практику большинства стран. Подчеркнём, что информация, получаемая больным и необходимая для того, чтобы он мог принимать сознательное участие в решении вопросов своего лечения, должна удовлетворять требованиям, отмеченным в уже упоминавшейся ст. 31. Согласие больного на медицинские действия. Согласие больного на предлагаемые методы диагностики и лечения осуществляется по правилам, изложенным в ст. 32 (см. Приложение 5). Проблема осознанного согласия обсуждается в медицине свыше 40 лет, и по ней имеется много литературы, однако до сих пор нет единого мнения, какие медицинские действия требуют оформления осознанного согласия и при каких без него можно обойтись, в каких случаях требовать подпись больного, в каких нет. Тем не менее, если закон есть (а в России ст. 32 0303 действует), различные методы диагностики и лечения, имеющие реальный риск осложнений, требуют оформления осознанного согласия больного. Отказ от лечения. Если компетентный больной не соглашается на предлагаемый ему план и методы лечения, то ему надо разъяснять опасность его решения, но ни в коем случае не вымогать согласие угрозами и тем более — не действовать вопреки Г|>ебованиям больного. Его право на отказ от любого вида лечения оговорено ст. 33 0303 (см. Приложение 5). Законные представители больного и их права. Законные представители больного — родственники, друзья и иные, заранее назначенные больным люди. Надо думать, что по мере роста юридической грамотности населения интересы больного всё чаще будет представлять адвокат. И он, и другие законные представители больного должны при принятии медицинского решения излагать не их собственные представления о благе больного, а те взгляды, которые больной им высказывал ранее. Лишь при отсутствии у законных представителей такой информации они могут излагать собственные взгляды на то, чего бы в подобной ситуации хотел сам больной. Надо помнить, что если требования законных представителей резко расходятся с представлениями медицинских работников, занимающихся больным, окончательное решение должен выносить суд. В экстремальных ситуациях можно выразить мнение консилиума или действовать по врачебной совести, но при .ном быть морально готовым к судебному процессу. Законные представители больного считаются юридически правомочными принимать за больного решение, если воля больного была оформлена нотариально. В повседневной клинической практике такое оформление в нашей стране является редким исключением, хотя в цивилизованных странах подобная практика общепринята. Но следует ещё раз подчеркнуть, что неполучение согласия и причины этого должны быть отражены в медицинской документации со своевременным уведомлением должностных лиц. Однако, в наших законах не указано, как следует оформлять согласие или несогласие больного и его представителей на любое медицинское действие. Исключения, когда лечение больных может осуществляться без их согласия и несмотря на их отказ, представлены в ст. 34 и относятся к больным, страдающим опасными для окружающих заболеваниями, в том числе тяжёлыми психическими расстройствами. Медицинское волеизъявление больного. Особые этические и юридические трудности могут возникать при согласии, несогласии или требовании больных прекратить терапию, поддерживающую жизнь, или применить методы, ускоряющие наступление смерти. Поскольку в стоматологии данная ситуация представляется крайне маловероятной, мы не будем ее здесь обсуждать. Защита прав больного. В соответствии со ст.ЗО 0303 , и. 13 , больной или его законные представители могут обращаться в следующие инстанции, если нарушены нрава больного: — к руководителю или другому должностному лицу в лечебном учреждении, где больному оказывается помощь; при неудовлетворении на месте, он может обращаться в органы здравоохранения, которым данное лечебное учреждение подчинено (хотя это и не оговорено в "Основах законодательства РФ но охране здоровья граждан", но такое право больных обосновано другими законами страны); — в профессиональную медицинскую ассоциацию; — в лицензионные комиссии, которые лицензируют лечебные учреждения или аттестуют и сертифицируют врачей; — в суд. Как видим, здесь не указаны этические комитеты, о которых пойдет речь ниже. В соответствии с той же ст. 30 Основ Законодательства об Охране Здоровья, п. 12, к больному должен быть допущен адвокат или другой законный представитель для защиты его прав и интересов. В соответствии со ст. 68 Основ Законодательства об Охране Здоровья, а также ст. 1084- 1093 Гражданского кодекса РФ, больному возмещается моральный и материальный ущерб, причинённый ему при нарушении его прав потребителя или относящийся к причинению вреда здоровью. Как видим, основные принципы биоэтики имеют весьма ясное подтверждение в законе, но каждой из статей закона может соответствовать большое число случаев, которые могут быть истолкованы по-разному. Фактически, сколько пациентов, столько и вариантов применения закона. Чтобы он действовал, необходима этическая поддержка, способная учесть то, что не написано н нем самом. В связи с этим различные медицинские ассоциации разрабатывают свои уставы, в которых содержится этическая компонента. В качестве примера можно привести Устав Ассоциации Стоматологов. Все указанные документы не являются в полном смысле слова биоэтическими. Они несут на себе отпечаток деонтоло- I ических представлений докомпьютерной и до геном ной медицины. Смысл биоэтической регуляции в том, что она относится не к деятельности врача, а к отношениям пациента и медицинских работников. В ней учитываются поливариантные системы ценностей, более того, она содержит, пока в зачаточном варианте, регламентацию поведения пациента, что принципиально не допускалось кодексами врачебной морали прошлого. Принцип личной ответственности за свое здоровье фигуриру- 1м в биоэтике наравне с другими известными принципами. Здесь надо отметить, что в ноябре 1996 года Парламентская Ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию "О правах человека и биомедицине", которая наиболее полно учитывает современное состояние биоэтического регулирования медицинской деятельности, но к которой Россия до сих пор не присоединилась. Виоэтический подход делает затруднительным формули- |н)вку этических предписаний в общей — "кодексовой" — форме (исключение составляет, пожалуй, лишь Памятка, указанная в приложении 4). Требуется иной механизм структурирования нормативно-оценочной составляющей медицинской деятельности. Он был найден и апробирован недавно — в начале 90-х годов, но уже получил полное признание и широкое распространение. Речь идет об этических комитетах и этическом консуль- гпровании.