СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ

О. Бальзак (1799-1850) — французский писатель

Поскольку законодатель не определяет форму ИДС — письменная или устная, — медицинское учреждение вправе сделать свой выбор.

700

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

стве доказательства того, что было соблюдено соответствующее необходимое предварительное условие медицинского вмешательства. Опыт последних 5 — 7 лет, судебные иски пациентов показывают, что отдельно составленное грамотное письменное информированное согласие в большинстве случаев позволяет избежать претензий со стороны правовых органов в случае осложнений в процессе или после лечения, появления каких-либо непредвиденных последствий, перед которыми современная медицина порой бессильна.

Что должно быть отражено в письменном информированном согласии, чтобы документ соответствовал своему назначению и был убедительным для пациента?

I. Преамбула. В ней указываются правовые и медицинские основания, в соответствии с которыми пациенту предлагается ознакомиться с ИДС перед началом стоматологического лечения. Идеально — прибавить к этому основные аргументы, поясняющие, что дает ИДС лично пациенту.

П. Название конкретного вида медицинского вмешательства по поводу которого составлено информированное согласие.

III. Поименное представление субъектов информированного согласия. Их должно быть два: пациент (ФИО) и врач-стоматолог (ФИО) с указанием его специализации — хирург, ортопед и т.д. (Понятно, должна обозначаться специализация, подтвержденная сертификатом, не утратившим срока действия. В противном случае врач не имеет права осуществлять медицинское вмешательство по обозначенному поводу). Здесь же уместно пояснение, что в исключительных случаях клиника может заменить врача, предварительно уведомив пациента и получив его согласие.

IV. Раздел: «Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения». Эта часть документа наиболее ответственная и нагружена сведениями, которые в обоснованных случаях могут излагаться либо в общих, либо в развернутых формулировках.

Прежде всего предусмотрено место для диагноза (врач вписывает его в каждом случае); важно указать на допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.

Затем нужно назвать абсолютные и относительные противопоказания к проведению данного вида стоматологического вмешательства с учетом диагноза.

Далее содержатся пункты о том, что пациенту разъяснены индивидуальный рекомендуемый план лечения (он является частью медицинской карты), допустимость его коррекции, а также коррекции методов лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе реализации плана.

После этого необходимо перечислить альтернативные варианты лечения или отметить их отсутствие.

Следующий пункт комментируемого раздела указывает на возможные негативные последствия отказа пациента от выполнения рекомендованного плана лечения или частичного его выполнения. При этом наиболее вероятные из них

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

701

лучше всего заранее перечислить в бланке ИДС на данное стоматологическое вмешательство — врач в конкретном случае вправе зачеркнуть ненужное или добавить необходимое.

В заключении указываются возможные осложнения на этапах и после лечения: наиболее вероятные следует внести в бланк по рубрикам: «под влиянием анестезии», «после приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения)», «в процессе лечения», «после лечения».

Такая детализация основного раздела ИДС, по нашему убеждению, полностью соответствует как юридическим требованиям закона РФ «О защите прав потребителей» (сообщить потребителю объективную, полную информацию о предоставляемой услуге), так и условиям оказания медицинской помощи (сообщить пациенту сведения о его здоровье, диагнозе, методах лечения, рисках и последствиях). Важно и то, что врач, всякий раз оформляя документ, вникает в него — вычеркивает неуместное и вписывает необходимое в данном случае, обращая на это внимание пациента.

V. Пункт о гарантиях. Если Договор оказания услуг содержит обязательство Исполнителя предоставить таковые и если пациенту дополнительно предлагается ознакомиться с «Положением о гарантиях», действующим в клинике, то в информированном согласии достаточно обозначить следующую формулировку: «Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях». Если же клиника не имеет фиксированного текста об условиях предоставления гарантий, с которым в обязательном порядке знакомится пациент перед лечением, то врачу придется всякий раз дописывать, какая именно информация о гарантиях доведена до сведения пациента. В противном случае появляется вероятность различного толкования вопроса о гарантиях и возникновения конфликтов.

VI. Раздел о согласованиях. Под рубрикой «Мне названы и со мной согласованы» указываются пункты в общем виде: технологии (методы) и материалы, сроки проведения лечения. Общие формулировки здесь вполне допустимы, поскольку в медицинской карте пациента их содержание детализируется. Но если врач небрежно оформляет медицинскую карту, не фиксирует в ней положенное, данный пункт информированного согласия лишается подкрепления и, следовательно, становится уязвимым для критики.

VII. Предупреждение о возможных дополнительных обследованиях. Пациенту указывается на то, что таковые могут понадобиться для эффективного лечения, затем перечисляется типичное: получение ортопантомограммы, прицельного пленочного или компьютерного снимка, консультация стоматолога(ов) иного профиля, консультация у врача(ей) общего медицинского профиля.

702 ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

VIII. Заключительная часть документа. Здесь фиксируется (в готовой форме), что пациент задал доктору все интересующие вопросы о сути и условиях лечения, внимательно ознакомился с ИДС, а главное — содержится вывод: «Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях».

IX. Дата ознакомления с ИДС и подпись пациента. (Не забываем, что требовать ее у нас нет юридических оснований, но мы просим об этом, предварительно : оговорив это в Договоре оказания услуг).

Предложенная нами форма и структура ИДС сочетает элементы стандартизации содержания согласий на разные виды вмешательства (идентичные разделы, заготовленный перечень наиболее вероятных осложнений при осуществлении данного вида медицинского вмешательства, негативных последствий отказа от выполнения рекомендованного плана) и элементы конкретизации и детализации, поскольку врач имеет возможность что-либо дописывать или вычеркивать из заготовленных форм с учетом особенностей данного клинического случая, возрастных особенностей пациента, своего профессионального опыта, технологической оснащенности клиники и выбранных методик лечения.

Если же устранить стандартные «заготовки» и всякий раз от руки писать необходимые сведения о медицинском вмешательстве, врачу некогда будет лечить пациентов. Задача составителей согласий состоит в том, чтобы представить оптимальное содержание стандартных заготовок — не урезать и не перегрузить их.

Например, ИДС на удаление зуба может включать следующую информацию:

Возможные негативные последствия отказа от рекомендуемого планаленения или частичного его выполнения, а именно (ненужное вычеркнуть): прогрессиро-вание заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба; нарушение общего состояния организма.

Возможные (в некоторых случаях) осложнения на этапах и после лечения:

• под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции;

• под влиянием приема анальгетиков и антибиотиков (в случае их назначения), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного и иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;

• процессе лечения: дискомфорт (чувство давления при действии рук хирурга, ощущуние хруста), боль, отек (припухлость) десны и мягких тканей; кровотечение, после чего для выздоровления может потребоваться несколько дней; повреждение соседних зубов и пломб; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; повреждение нерва, приводящее к онемению или подергиванию губы, онемению подбородка, десен, зубов, языка в оперированном участке (это может продлиться несколько месяцев или остаться постоянным); перелом челюсти; открытие гайморовой пазухи, что потребует проведения дополнительной операции; вывих или подвывих нижней челюсти;

• после лечения: инфекция, требующая дополнительного лечения; ограничение открывания рта в течение нескольких дней или недель; оставление

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

703

небольшого кусочка корня зуба в челюсти, чтобы не проводить обширную операцию.

V Типичные недостатки информированных согласий На основе изучения свыше 40 письменных информированных добровольных согласий, действующих в разных стоматологических клиниках России, а также по итогам наблюдений в процессе консультаций и приемов, можно обозначить несколько типичных недостатков документа и работы с ним:

• отступления от норм права,

• недостатки структуры и содержания,

• недостатки оформления,

• издержки тактики разъяснения.

Остановимся подробнее на том, что мешает внедрению этого важнейшего документа юридического, маркетингового, медицинского и психологического назначения.

Отступления от норм права

В своей профессиональной деятельности врач обязан действовать согласно законодательству.

Какие отступления от законов встречаются в изученных нами образцах документа?

/ Указывается неполное или искаженное название документа.

Его юридический статус заключен в дословном наименовании: «Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства». На практике встречаются некорректные вариации заглавия: «информированное согласие», «информированное согласие пациента», «согласие пациента на лечение».

Существенно важно сохранить в названии документа слово «добровольное», поскольку оно несет юридическую и деонтологическую нагрузку. Пациент соглашается на предлагаемые условия лечения по своей воле, а это означает, что он имеет право не соглашаться с документом и не подписывать его. Следовательно, предлагая пациенту ознакомиться с ИДС, врач не должен принуждать пациента к ознакомлению с документом и его подписанию. Можно ограничиться попыткой разъяснить его содержание и просьбой закрепить подписью факт принятия обозначенных условий лечения.

/ В тексте ИДС не указывается фамилия лечащего врача.

Отсутствие второго субъекта, участвующего в составлении документа, создает ситуацию обезличенных отношений с пациентом, ибо не ясно, с кем

704

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

конкретно он имеет дело, кто сформулировал пункты согласия, кто будет нести ответственность за их исполнение. В бланке ИДС должна быть предусмотрена пустая строчка, где вписывается (лучше всего — рукой пациента) фамилия врача, который будет проводит данное медицинское вмешательство.

/ Информированное согласие не содержит название специализации врача-стоматолога, соответствующей сертификату, подтверждающего его право на оказание пациентам соответствующей стоматологической помощи.

Обычно в тексте указано «Я...

/ В отдельных случаях в информированных согласиях делается примечание, о том, что при приеме детей до 18 лет документ обязательно подписывается родителем или сопровождающим лицом.

Это не правильно: во-первых, несовершеннолетние — больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право давать согласие или не давать его (в соответствии со ст. 32 Основ законодательства); во-вторых, до этого срока право подписи за них имеют их законные представители — родители, усыновители или попечители, а не просто сопровождающие лица (бабушка, дедушка, тетя, дядя, брат, няня, знакомые); в-третьих, как было отмечено, законодательство не указывает, что под ИДС должна быть чья-либо подпись. Но если Вы хотите получить ее, то надо действовать в рамках закона.

/ Если пациент отказывается ознакомиться с информированным согласием и подписать его, то в некоторых частных стоматологических учреждениях требуют от него подписать дополнительную бумагу, в которой он заявляет о своем отказе.

Текст примерно такой: «Я ... отказываюсь от оформления информированного согласия на предлагаемое мне медицинское вмешательство в виде ... Мною от врача получены понятные мне разъяснения возможных неблагоприятных последствий, вызванных моим отказом, в частности ...» (далее, по замыслу авторов, должны быть перечислены эти последствия).

Подобная акция — юридический нонсенс: ведь пациента заставляют расписаться в том, что он не хочет, чтобы считались с его правом быть личностью. Кроме того, фраза «мне разъяснили возможные неблагоприятные последствия моего отказа подписать согласие» содержит оттенок угрозы и давления. Напомним, что информация о здоровье (диагнозе, рисках) не может быть предоставлена пациенту против его воли (ст.31 Основ законодательства).

Авторы такой технологии внедрения ИДС не только нарушают права личности, но и осложняют отношения между врачом и пациентом. Каково продавцу успешно агитировать пациента за покупку услуги, если вслед за одним сопротивлением — «не буду подписывать согласие» — провоцируется другое в

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

705

ответ на сделанное предложение — «тогда подпиши согласие по поводу своего несогласия». В этом случае не может быть речи о доверительности двух равных субъектов взаимодействия — врача и пациента. Их отношения окончательно подорваны, и продажа услуги окажется под большим вопросом.

Правомерно предлагать пациенту подписать только отказ от лечения, когда необходима медицинская помощь по жизненным показаниям или возможны неблагоприятные последствия неоказания помощи. Отказ от медицинского вмешательства с указанием вероятных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (или законным его представителем), а также медицинским работником (ст.ЗЗ Основ законодательства).

В случае же отказа пациента подписывать информированное добровольное согласие врач должен выявить мотив: он не хочет знакомиться и подписывать, но будет лечиться или не согласен с предварительными условиями лечения. В первом случае врач не имеет оснований отказывать пациенту в лечении, но при этом необходимо сделать соответствующую запись на бланке предлагавшегося согласия: «Ознакомиться с информированным согласием пациент отказался; с условиями лечения и его проведения по усмотрению врача согласен». Ассистент в качестве свидетеля ставит свою подпись под такой записью. Во втором случае, когда пациент не согласен с медицинскими условиями лечения, врач имеет право отказаться проводить лечение, при этом нет оснований заставлять пациента подписывать иные отречения.

/ Информированное согласие предлагается пациенту прочесть и подписать после проведенного лечения.

Факт встречается редко. Его абсурдность оставляет мыслящего пациента в недоумении: о возможных рисках и неприятных последствиях почему-то поставили в известность не до, а после лечения, теперь-то можно ничего не подписывать. И, конечно, пациент убеждается в формальности всей затеи и безответственности врача.

/ В ряде случаев ИДС не содержит заключительной формулировки, под которой подписывается пациент: «Я принимаю решение о лечении на предложенных мне условиях».

Отсутствие такого итога ознакомления с документом ставит под сомнение его юридическую состоятельность. Ведь утверждение, содержащиеся в тексте вроде «я информирован», «я ознакомлен» и т.п., не свидетельствуют о том, что пациент согласен и готов лечиться с учетом названных обстоятельств.

V Недостатки структуры и содержания / В некоторых клиниках практикуется составление единого документа — договора оказания медицинских услуг в сочетании с информированным согласием.

Изложение двух разных документов — юридического и медицинского по принципу «в одном флаконе» существенно затрудняет работу с ним: пациенту сложно понять предложенное содержание, а врачу трудно комментировать его суть. Ситуация еще более осложняется, если пациенту предстоит два или

706

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГ]*

несколько видов стоматологического вмешательства. Документ либо разбухнет от подробностей настолько, что его не осилить, либо в нем будут преобладать общие формулировки, лишенные конкретики, и тем самым не отвечающие требованиям закона РФ «О защите прав потребителей» — предоставить полную и объективную информацию об услуге.

Отдельным стоматологам импонирует стиль «кратко ни о чем», и они ссыла» ются на опыт больниц, где составляется единый документ образца «договор плюс согласие». Такое организационное действие оправдано, если предстоит один вид помощи, например, в общей хирургии будет проводиться удаление аппендицита* Но и в этом случае, если планируется операция под общим наркозом, анестезиолог обязан составить отдельное информированное согласие на проведение наркоза.

В стоматологическую клинику пациент обращается, как правило, за несколькими лечебными услугами — лечение кариеса, каналов, пародонтита, удаление зуба, изготовление коронки, съемного протеза, ортодонтическое лечение. В каждом случае осуществляются разные технологии, мыслятся разные объемы труда * затраты материалов, в технологический процесс включаются другие сотрудники (зубные техники, анестезиолог, рентгенолог), что отражается на сроках выполт нения работ, их стоимости, рисках и гарантиях. Хотя все манипуляции провоз дятся в ограниченном пространстве организма человека — в полости рта, но объединить их под общей рубрикой было бы безграмотно. Даже удаление зуба всякий раз специфическая операция, на которую необходимо получить согласие пациента с учетом анатомических особенностей верхней или нижней челюсти, расположения зуба в зубном ряду, степени его сохранности; в зависимости ош ряда обстоятельств по-разному может протекать послеоперационный период и т.п. Можно ли соответствующую необходимую и объективную информацию, как того требует закон «О защите прав потребителей», вместить в Договор да еще наряду с другими стоматологическими вмешательствами, рекомендованными конкретному пациенту? — Не возможно. Вот почему группе компаний «Меаи» установился и действует иной стандарт: Договор оказания услуг составляется отдельно, а к нему прилагаются конкретные информированные добровольные согласия на каждый вид медицинского вмешательства. t

/ В иных клиниках действует документ, сочетающий в себе фрагменты Договора оказания услуг, информированного согласия и анкеты о здоровье. гэ

В таком виде исчезает не только конкретность документа, он не отвечает своему назначению. Например, в него включены пункты (цитируем дословно): ? ч

«... Л ознакомлен с прейскурантом на стоматологическое лечение и обязуюсь оплатить его стоимость». — Это условие уместно в Договоре. < я

«... Я обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации. врача». — Это пункт из раздела Договора «Обязанности Заказчика услуг».

«... Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии, а также обо всех I имеющихся у меня соматических заболеваниях». — Пункт, уместный в заключи^ \ тельной части анкеты о здоровье пациента. ,ц i

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

707

«...Я обязуюсь соблюдать правила личной гигиены полости рта, согласен ... раз в году являться на профилактические осмотры». — Это условия выполнения Исполнителем своих гарантий.

«... Я обязуюсь являться для проведения профессиональной гигиены». — Это платная процедура, и она не может быть увязана ни с условиями Договора, ни с условиями предоставления гарантий, ни с информированным согласием.

/ В ряде случаев информированное согласие включает пункты об ответственности пациента перед Исполнителем услуг.

Например, появляются такие положения:

«...Я осознаю ответственность за сохранение своего здоровья». — Формулировка весьма расширительного смысла и неуместна среди условий согласия на лечение.

«... Я несу личную ответственность за достоверность данных, записанных мной в анкете-анамнезе». Оставим без комментариев юридический смысл и стиль фразы, но появление ее в тексте ИДС явно не соответствует содержанию документа — такое примечание уместно в анкете о состоянии здоровья пациента.

Или от пациента требуют признание: «Я вполне отдаю себе отчет о тех обязанностях, которые беру на себя в связи с проведением вмешательства: обязуюсь неукоснительно выполнять все назначения и рекомендации врача, соблюдать гигиену полости рта, регулярно являться на профилактические осмотры». Наличие в документе категорий долженствования искажает его суть и правовой статус: ознакомление с информированным согласием и его подписание — акт доброй воли. Безнравственно выглядят попытки превратить право личности на ее неприкосновенность в средство принуждения через принятие на себя обязательств.

/ На все виды медицинского вмешательства в клинике имеется одна форма информированного согласия.

Обычно такой документ составлен в общих выражениях, обтекаем по содержанию, краток и состоит из фраз: «Я доверяю этому врачу провести лечения», «Я информирован о возможных осложнениях после лечения», «Мне понятна вся информация», «Врач ответил на все мои вопросы», «Я согласен на лечение». Документ, составленный, как говорится, на все случаи жизни, уязвим в нескольких отношениях.

Во-первых, не отвечает юридическим требованиям, вытекающим из закона РФ «О защите прав потребителей», где говорится о том, что Исполнитель услуг должен предоставить достоверную и полную информацию о товаре (услуге). В приведенных образцах согласия информация по существу дела отсутствует, не умазывается даже диагноз, по поводу которого будет проводиться лечение.

Во-вторых, так составленный документ не защищает стоматолога на случай юридического разбирательства, если пациент заявит, что ему не сообщили необходимые подробности, не раскрыли общие формулировки. И хотя в упомянутом законе не сказано, что информация должна быть предоставлена пациенту в пись

708

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

менном виде, вряд ли будут приняты в качестве смягчающих обстоятельств оправдания врача: «Я подробно все разъяснил пациенту, а он не признается в этом или забыл». Таким образом, к медицинской карте лучше всего присовокупить развернутый, ясный по содержанию экземпляр информированного согласия с описанием конкретного медицинского вмешательства.

В-третьих, единая и предельно ужатая форма информированного согласия на все виды стоматологической помощи — свидетельство формального безответственного подхода к делу. Краткость — брат профанации. «Бумажка» составлена не для пациента и не по причине заботы о его правах как личности, но для проверяющих инстанций, которые якобы не заметят отступлений от должного.

Руководствуясь только побуждением помочь клиникам выйти на уровень правовой ответственности, позволим себе привести пример того, как не следует оформлять информированное добровольное согласие.

Заголовок: «Согласие на планируемое лечение и финансовое соглашение».

Как видим, документ назван произвольно и почему-то включает «финансовое соглашение» — некорректно сформулированный элемент Договора оказания услуг.

«Я ознакомился(ласъ) со следующим планом лечения, включая... (Далее видимо врач укажет пункты плана) и полностью понимаю связанный с этим риск, ограничения, альтернативные варианты рекомендуемого лечения. Я получил (уже без «получила») ответы на все вопросы. — Документ не содержит объективную, полную информацию и хотя бы указаний на то, что она предоставлена устно.

«Я согласен заплатить предварительно установленную сумму в размере... рублей за лечение, предложенное мне. Порядок оплаты: начальный взнос (депозит) — руб., остаток будет выплачен частями...» — Информированное согласие относительно медицинских условий предоставления услуг (таково назначение документа) резко переходит к договоренностям об оплате. Будет ли это укреплять доверие к врачу?

Заключительная часть документа: «Я понимаю, что я полностью отвечаю за всю стоимость лечения, и понимаю, что в процессе может возникнуть необходимость в его модификации(ях), влияющих на стоимость, что будет обсуждено со мной при ближайшей возможности». — Теперь нет никаких сомнений: документ преследует одну цель — внушить пациенту обязанность платить, сколько потребуется.

Справедливости ради, отметим, что даже при тщательном раскрытии структуры и конкретизации содержания ИДС, невозможно довести до сведения пациента весь объем сведений о предстоящем медицинском вмешательстве, всю достоверную и полную информацию, как того требует Закон РФ «О защите прав потребителей». Как не старайся, найдется критик или проверяющий чиновник, который скажет: «Ваше информированное согласие на двух страничках — не отвечает всем требованиям».

Выход есть: надо подготовить и вручить пациенту буклет (проспект), посвященный проблеме, которую ему предстоит решать, например, лечение кариеса, каналов, десен и т.д., а также памятку с рекомендациями, которые необходимо

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

709

соблюдать после завершения конкретного лечения. Психологически грамотно составленные буклеты и памятки призваны не только дополнять информацию, но в той или иной мере успокоить пациента, ознакомившегося с информированным согласием. Если в этом документе содержатся необходимые негативные сведения (возможные последствия отказа от лечения, осложнения на этапах и после лечения, риски), то в буклетах и памятках излагаются, главным образом, «умиротворяющие» просветительские сведения.

Информированное согласие, буклет (проспект) по проблеме и памятка дополняют друг друга и образуют психологически сбалансированное информационное медицинское сопровождение пациента в клинике.

Объективность, доступность для пациента и наглядность сведений, изложенных в этих документах, — все это определяет уровень качества информационного сопровождения, а «читабельность», запоминаемость, воспроизводимость и эстетика их изданий свидетельствуют о качестве сервиса.

V Недостатки оформления

• Плохая или нечетко выдержанная структура документа.

Разные компоненты содержания ИДС даны вперемежку, не разделены пространством, не выделены с помощью шрифта и абзацев.

• Почти каждое предложение и абзац начинается со слова «Я».

«Я согласен», «Я осведомлен», «Я информирован», «Я понимаю», «Я внимательно ознакомился», «Я несу ответственность...». В ином документе насчитывается до трех десятков «яканий» — свидетельство плохого стиля изложения текста и неумения сгруппировать логически объединяемые его элементы.

• Язык документов непонятен для пациентов.

В текстах встречаются специальные термины, которые надо либо объяснить, либо заменить словами, доступными для человека, не имеющего медицинского образования. Например, пациент должен подписаться под такими фразами: «Я понимаю, что мой отказ от данного лечения может привести к системным проявлениям заболевания»; «Я проинформировал врача обо всех имеющихся у меня соматических заболеваниях»; «Вышеизложенные осложнения могут повлечь за собой применение методов периапикальной хирургии» и т.п.

• Документы напечатаны на серой бумаге, пациенту дается бледная, плохо воспринимаемая ксерокопия.

• Согласия на разные виды медицинского вмешательства не имеют отличи-' тельных признаков — бумага одного цвета, листы — одного размера.

''• Сложный язык.

Обилие деепричастных оборотов речи, сложноподчиненных предложений, грамматические и стилистические ошибки.

• Текст сплошной (почти сплошной), без использования приемов, помогающих клиенту понять и запомнить его смысл (абзацы, шрифты).

• Бланк не имеет логотипа, символики фирмы (клиники).

710

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

V Особенности хранения

• Иногда в кабинете или у администратора отсутствуют бланки согласия на тот или иной вид вмешательства,

• Они расположены в труднодоступных для персонала местах,

• Пациент не имеет возможности ознакомиться с бланками согласий — их нет на стойке администратора или на журнальном столике.

V Практика внедрения

Внедрение в стоматологическую практику новых документов, которые должны подписывать пациенты, выявляет некоторые закономерности. Сначала фиксируется резкое сопротивление новациям как со стороны врачей, так и пациентов, затем наступает стадия постепенного привыкания, потом документ воспринимается как должный элемент цивилизованного оформления платных услуг. Заключительный этап характеризуется тем, что пациент, прошедший адаптацию к «бумажной» инновации, сам требует предоставить ему ту или иную документацию для ознакомления и подписания. Бывает, необходимый опыт обслуживания он получил в другой клинике, а придя в Вашу, видит недостатки документного сопровождения и начинает «качать права»: «Почему у Вас нет...», «Почему Вы не даете подписать...». Подобные реакции означают, что пациент приобрел должный опыт потребителя услуг, а Вы отстали от конкурентов.

Такую «эволюцию» прошел, например, Договор оказания услуг, а теперь происходит поэтапное внедрение в сознание пациентов информированных добровольных согласий. Процесс осложняется тем, что эти документы содержат неприятные подробности о предстоящем лечении, возможных рисках и диском-фортах, а кроме того, пациенту предлагается ознакомиться и подписать согласие на каждый вид предстоящего стоматологического вмешательства, а это порядком обременяет его. В практике стоматологии должно использоваться 13 —15 согласий? на проведение отдельных видов стоматологического лечения, включая согласие4 на премедикацию и общий наркоз.

Игнорировать психологический контекст внедрения в платную медицин-скую практику различных документов, адресованных пациентам, было бы наивно. Обращаясь к пациентам с просьбой «ознакомьтесь и подпишите»,' надо предусмотреть аргументы и вероятные ответные реакции.

Итак, что может переживать пациент, которому предлагается информированное добровольное согласие?

Получая от администратора или доктора какой-либо доселе незнакомый3 документ для прочтения и подписания, пациент, естественно, проявляет осторожность и сомнение: очередная «бумажка» защищает его интересы или медики1 перестраховываются и склоняют действовать в свою пользу? Такова реакция1 вполне адекватной личности. Если мы имеем дело с мнительным, недоверчивым; тревожным человеком или страдающим социофобией, т.е. очень обеспокоенным за свое благополучие в настоящем или будущем, то вывод может быть более кате

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

711

горичным: «Меня хотят подставить!» Нередко у людей, живущих в обстановке постоянного стресса, возникающего под влиянием социально-экономической нестабильности и правовой незащищенности, формируется синдром «загнанности в клетку».

Первое, что, вероятно, приходит на ум обычному потребителю услуг, а тем более недоверчивому и осторожному: «На каком основании от меня это требуют?». Поэтому разумно в начальных строчках информированного согласия, обращенных к пациенту, пояснить, что клиника (фирма) не выдумала что-то на свой лад, но руководствуется требованиями закона и медицинскими нормативами: информированное добровольное согласие введено в практику медицинских учреждений в соответствии с Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», законом РФ «О защите прав потребителей», а также согласно нормам медицинской этики, действующим в передовых странах мира. Такая же аргументация должна озвучиваться доктором, когда он предлагает пациенту ознакомиться с содержанием информированного согласия.

Квинтэссенция подведения пациента к ознакомлению с документом такова: медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, предполагает осознанное, добровольное согласие пациента.

Другая мысль, которая, вероятно, посещает пациента при упоминании об информированном согласии: «Что оно мне дает?» — Вполне рациональный подход к ситуации и, следует признать, это самый напряженный момент в пропаганде достоинств нововведения в стоматологию. Аргумент «пациент должен знать все, что связано с его здоровьем, лечением, и осознанно принять решение относительно предстоящего медицинского вмешательства» — действует безусловно в любой сфере медицины, но, увы, не в стоматологии. Если больному предстоит операция на сердце или в брюшной полости — на любом органе, то чаще всего он сам заинтересованно добивается от специалиста четких ответов: «Какой возможен риск?», «Какие могут быть осложнения?». Для него важны подробности выбора метода и перспективы медицинского вмешательства. Но тот же человек порой не хочет ничего слышать относительно негативных последствий отказа от плана стоматологического лечения и возможных осложнениях на этапах лечения и после.

Что это? — Защитная реакция: делайте что хотите, только не беспокойте меня просвещением? Стремление возложить принятие решения на стоматолога? Или это завуалированная форма недоверия: «Вы хотите уйти от профессиональной ответственности»? А может быть, это свидетельствует о принижении значимости стоматологических проблем и попытка сказать: «Ничего сложного в стоматологическом лечении нет, и незачем сгущать краски — работайте, как положено, и все будет в щэрме»? А иной пациент, возможно, рассуждает так: «Раньше лечили, не спрашивая согласия, а как стали брать деньги, начали искать оправдания за плохую работу»?

Вероятнее всего, пациенту кажется, что ИДС введено и составлено в пользу врача: указывая возможные негативные следствия отказа от рекомендуемого лечения и осложнения, он якобы снимает с себя ответственность, прикрывает

712

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

тем самым отсутствие профессионализма.

На самом деле суть в другом: обозначая неблагоприятные для пациента факторы, врач принимает на себя обязательство сделать все возможное, чтобы не допустить отклонений от желаемого результата.

Эту ключевую истину ИДС стоматолог должен понять сам и убедить в ней пациента. Врач не расписывается в своей беспомощности, но обнадеживает пациента, демонстрируя свою профессиональную ответственность. Врач, честно предупреждая о негативных факторах, не запугивает пациента, но рискует своей репутацией, если таковые все же возникнут по его вине.

Таким образом, информированное добровольное согласие можно интерпре^ тировать как способ доведения до сведения пациента тех неблагоприятных обстоятельств, которых доктор постарается избежать.

«Неприятные пункты» ИДС — своего рода шкала для демонстрации профес< сиональных достижений специалиста: «Вот такие негативные последствия могут быть в принципе, но я их постараюсь исключить». И если после завершения лечения пациент почувствует себя здоровым, избавится от беспокойств, связанных с лечением, то упомянутая «шкала профессионализма» выполнил свою роль — пациент с удовлетворением отметит: «Врач действительно мастера он смог преодолеть различные сложности в моем клиническом случае». Именно так и бывает в практике общей медицины. ч

Думается, все приведенные вариации умонастроений пациента при восприятии информированного согласия правомерны, как и их комбинации. Стомап тологи, увы, свели работу с информированным согласием к перечню рисков и неблагоприятных исходов, вместо того, чтобы показывать пациенту свою уверенн ность и профессиональный опыт в их преодолении.

Важно сгладить впечатление пациента от самого неприятного раздет информированного согласия, где говорится о возможных (в некоторых случаях) осложнениях на этапах и после лечения. ' >

Надо понимать, что иного человека повергают в состояние беспокойства^ а то и испуга медицинские откровения и подробности негативного свойства, « которых раньше стоматологи не предупреждали, хотя, возможно, они разумей лись сами собой. Правильно составленное согласие на то или иное медицинское вмешательство содержит упоминание нескольких десятков возможных неприз ятных последствий — под влиянием анестезии, приема анальгетиков и антибиск тиков, обстоятельств, возникающих в процессе и после лечения. Логика подоив зывает: целесообразно подчеркнуть (как в тексте документа, так и в беседе с пацй«* ентом), что речь идет об осложнениях, возможных в принципе, и что в даннф ситуации их может и не быть. Если такой прогноз врача обоснован, лучше заче^ кнуть в документе то, что явно не относится к данному клиническому случаю,-»-тем самым избавить пациента от лишних тревог.

Например, в «заготовке» информированного согласия на удаление зуба (ар.; выше) в пункте «в процессе лечения» при несложном удалении зуба можно все

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

713

вычеркнуть, кроме фразы: дискомфорт (чувство давления при действии рук хирурга, ощущение хруста).

V Издержки тактики разъяснения

• Некоторые врачи действуют безапелляционно, заявляя пациенту: «Вам надо подписать согласие на выполнение предложенного лечения».

Такой стиль поведения вряд ли допустим даже при проверенных временем хороших отношениях, установившихся между врачом и пациентом. Наверное, бывают ситуации, когда врачу достаточно сказать: «Прочитайте и подпишите», и пациент, доверчиво глядя в глаза доктору, послушно выполнит просьбу. Но, как известно, чаще всего в стоматологической практике доверительные контакты складываются не сразу. И особенно медленно при наличии у пациента негативного стоматологического опыта или когда врач вызывает неопределенные чувства: то ли это мастер своего дела, то ли неопытный ремесленник; то ли ответственный и честный человек, то ли халтурщик и рвач.

• Врач побуждает пациента на стоматологическое лечение, а информированное согласие содержит аргументы, полностью снимающие ответственность врача за результаты его работы.

Например, в одном из известных нам ИДС на эндодонтическое лечение, пациента склоняют подписаться под таким текстом: «Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения. Я понимаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов». Если эти слова перевести на язык потребностей пациента, получится:

«Тебе надо лечиться (а следовательно, платить деньги), но мы тебе ничего не обещаем».

Это вариант игры: «видишь — не видишь», которую ведут иные стоматологи в диалогах с пациентом.

В процитированном обращении к субъекту медицинской помощи многое вызывает сомнение — и профессиональная ответственность врача, и маркетинговая ценность документа, и деонтологическая его состоятельность, и психологическая тактика продажи услуг. Конечно, медицина не всесильна, и это все понимают, но разве всегда результаты стоматологического лечения полностью не предсказуемы? А как в таком случае относиться к весьма убедительной статистике позитивных результатов лечения тех же корневых каналов? В соответствии со стандартом, утвержденным Минздравом России, средний статистический показатель выздоровления (восстановления) при эндодонтическом лечении составляет 90%!

Куда исчезает опыт специалиста, достоинства используемых современных методик и материалов? Какова роль состояния здоровья пациента? Или все это не способствует выходу из тупика под названием «уникальность организма»?

714

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

Почему представители других сфер медицины берут на себя смелость говорить больным о шансах на выздоровление, вероятности риска и позитивного исхода? Кардиологи и нейрохирурги, офтальмологи и невропатологи — все специалисты прогнозируют тот или иной процент успешности операции или медикаментозного лечения. И только многие стоматологи поставили себя в исключительное положение: гарантий не даем, позитивных результатов не обещаем, результатов не предсказываем. Пациент понимает: «Что-то здесь не так».

Из правильной посылки, что успешность лечения каналов (и не только) зависит от особенностей организма человека, сделан ложный вывод о том, что нет возможности дать прогноз и предвидеть хоть сколько-нибудь утешительный результат. Ссылка на «уникальность» человеческого организма, когда она применяется по адресу каждого пациента, которому предлагается стандартный бланк информированного согласия, — не более чем уловка в доказательстве, манипу-ляторство сознанием пациента. После напора обрушенных на него негативных слово-форм, он должен сделать признание: «Я понимаю, что в моих интересах приступить к лечению корневых каналов».

Надо ли так упрощать личность пациента? Не потому ли «средний» посетитель клиники с подозрением относится к стоматологам?

• Редко, но бывает, когда информированное согласие предлагает подписать пациенту администратор.

Он ограничивается комментарием в общей форме: «это Вам надо знать»; «у нас такой порядок»; «если возникнут вопросы, задайте их доктору». Такая схема действий недопустима, ибо ознакомить пациента с документом должен только врач, сделав это подробно и убедительно. Администратор может участвовать в презентации данной информации только таким образом: в заключении консультации врач приглашает пациента на последующий прием и предлагает предварительно ознакомиться с информированным добровольным согласием у администратора. Но лучше, если врач сам вручит текст ИДС для предварительного изучения и при этом скажет несколько фраз о его назначении и содержании. В этом случае статус документа будет выдержан на должном уровне.

• Некоторые врачи поручают ассистентам объяснить пациенту суть и содержание ИДС.

В этом случае врач не выполняет свои обязанности, а кроме того, принижает значимость документа и показывает небрежное отношение к пациенту.

• Стоматолог как бы между делом предлагает пациенту ознакомиться с информированным добровольным согласием и подписать его.

Должные разъяснения не даются, комментарий, соответствующий данному клиническому случаю, не делается. У пациента создается впечатление необязательности и формальности акции.

Такое отношение к документу принижает его значимость и не позволяет донести до сознания пациента важную для него информацию. Утрачено конкурентное преимущество клиники, которое могло бы подчеркнуть ее фило

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА

715

софию уважительного отношения к пациентам и законопослушание. А главное, небрежное отношение врача к процедуре разъяснения и подписания документа может стать причиной конфликта с пациентом, если возникнут осложнения на этапах или после лечения. И тогда пациент скажет: «Меня об этом не предупредили», «Я не обратил внимания на документ», «Врач спешил, нужных пояснений не сделал». Пациента нельзя будет уличить в неискренности: действительно, врач не провел с ним важную разъяснительную работу. Стоматолог не позаботился о собственной юридической защите и отступил от деонтологической нормы.

Здесь мы подошли к важному вопросу: почему некоторые врачи небрежно относятся к разъяснению и подписанию информированного согласия?

Ответы могут быть разные: срабатывает устаревшая ментальность, т.е. врач проводит лечение так, как считает нужным, игнорируя права пациента; руководители клиник не требуют, чтобы доктора предлагали пациентам информированные согласия должным образом, либо не контролируют наличие порядка; врачи экономят время для лечения и тем самым стараются побольше заработать; мало отводится времени на проведение консультаций и приемов, и это не позволяет доктору выполнить обязанности, даже если он того хочет; врач полагает, что не всякий пациент нуждается в разъяснениях по поводу информированного согласия; иной доктор думает, что пациент полностью доверяет ему и подпишет любую «бумажку».

Ни одно из перечисленных обстоятельств не может перечеркнуть доктрину информированного добровольного согласия, затормозить поступательное развитие стоматологии.

Со временем все встанет на свои места — гуманизация стоматологии необратима. Однако пока другие клиник медленно и с ошибками выходят на высокий уровень оказания услуг, Вы имеете шанс получить конкурентное преимущество, организовав работу с информированным согласием должным образом.

Что нужно для этого? S Во-первых, надо мотивировать врачей, ассистентов и администраторов: они

должны знать, понимать и принимать юридический смысл, медицинскую

суть и маркетинговое значение ИДС, а также свои роли в работе с этими

документам.

S Во-вторых, следует обеспечить единство действий контактного персонала, доведя до сведения всех «Инструкцию о применении ИДС пациента на медицинское вмешательство», которая включала бы алгоритм разъяснения пациентам значения и содержания ИДС в различных практических ситуациях — < готов или не готов он ознакомится с документом и подписать его. При этом «Инструкция» и алгоритм должны строго соответствовать законодательству и правам личности. (См. подробно раздел о векторном взаимодействии в Томе II).

А сейчас мы переходим к документно-информационному сопровождению пациента в аспекте ИДС.

716

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА