ЧТОБЫ ДЕЙСТВОВАТЬ, НАДО ЗНАТЬ!
Прежде чем получить ответы на поставленные выше вопросы, проверьте свою компетентность в рассматриваемой проблеме.
Одно из условий «золотой цепочки» профессионального роста: чтобы действовать правильно и уверенно, надо знать исходный материал.Что Вы знаете о согласии пациента на медицинское вмешательство?
Надо отметить один, два или несколько верных ответов
1. Как правильно называется документ:
1) согласие пациента на лечение
2) добровольное согласие на лечение
3) информированное добровольное согласие пациента на лечение
4) добровольное информированное согласие пациента на лечение
5) правильного ответа здесь нет
2. На каком основании введен этот документ в медицинскую практику?
1) Всеобщая Декларация прав человека
2) Конституция РФ
3) Закон РФ «О защите прав потребителей»
4) Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»
5) Закон «О медицинском страховании граждан РФ»
6) Постановление правительства РФ «Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»
7) Положение о лицензировании медицинской деятельности
692 ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА
3. Должен ди врач ознакомить пациента с содержанием информированного добровольного согласия:
1) перед плановым лечением
2) при оказании неотложной помощи
3) после оказания неотложной помощи
4) перед консультацией
5) во всех этих случаях
4. Должен ли пациент подписать информированное добровольное согласие:
1) обязательно
2) по своему усмотрению
3) по усмотрению врача
5. В каких случаях врач имеет право отказать пациенту в лечении, если он не подписал информированное согласие:
1) если пациент при этом не согласен с содержанием документа
2) если пациент при этом не желает ознакомиться с содержанием документа (ни письменно, ни устно), но настаивает на лечении при отсутствии показаний к неотложной помощи
3) если пациент не желает ознакомиться с документом, но просит врача проводить лечение и говорит, что доверяет ему
4) если пациент при этом нуждается в неотложной помощи во всех перечисленных случаях
6.
В каком возрасте пациент имеет право сам ознакомиться с информированным согласием и подписывать его:1) с 14 лет
2) с 15 лет
3) с 16 лет
4) с 18 лет
5) с 20 лет
7. Кто имеет право подписать согласие за ребенка:
1) сопровождающие взрослые
2) родители
3) законные опекуны
4) ближайшие родственники (брат, сестра, бабушка, дедушка, дядя, тетя)
5) все указанные лица
8. Кто вправе ознакомить пациента с содержанием информированного согласия:
1)врач
2) администратор
3) ассистент
4) все обозначенные лица
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА
693
9. Кто вправе объяснить медицинский смысл этого документа:
1) врач
2) администратор
3) ассистент
4) все обозначенные лица
10. Можно ли включить в Информированное согласие:
1) условия предоставления гарантий
2) факт согласования стоимости лечения
3) замечание о допустимости коррекции диагноза в процессе лечения
4) варианты лечения, которых нет в клинике
5) предупреждение о возможных дополнительных обследованиях
6) обязательства пациента соблюдать рекомендации врача
7) обязательства соблюдать гигиену
Итак, Вы ответили на вопросы, показывающие уровень Вашей осведомленности относительно рассматриваемого аспекта документно-информационного сопровождения пациента в клинике. Теперь проверьте по «Ключу», в чем ориентируетесь правильно, а в чем ошибаетесь.
Проверьте свои знания
Вопрос 1. Правильный ответ — пункт 5. Среди предложенных вариантов нет правильного ответа: документ называется «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство». В беседе с пациентом допустимо говорить: «информированное добровольное согласие на лечение».
Вопрос 2. Правильный ответ содержится в пункте 4: в основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» в статье 32 однозначно говорится о том, что информированное добровольное согласие (ИДС) является необходимым условием оказания медицинской помощи.
В то же время надо иметь в виду, что ряд других юридических документов, упомянутых в вариантах ответа на заданный вопрос, имеют некоторое отношение к ИДС. Это касается закона РФ «О защите прав потребителей», в соответствии с которым Заказчику необходимо предоставить полную и достоверную информацию об услуге — ИДС можно считать частью такой информации. Всеобщая Декларация прав человека является первоисточником идеи ИДС, ибо здесь впервые было отмечено право человека на личную неприкосновенность. В известном смысле, Конституция РФ также обосновывает ИДС, поскольку в ст.41 пункт 3 говорится:«Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».
Все прочие варианты ответов на вопрос (пункты 5,6,7) к ИДС отношения не имеют.
Вопрос 3. Правильные ответы содержаться в пунктах 1 и 3 — врач должен
694
ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА
ознакомить пациента с ИДС перед плановым лечением и после неотложной помощи. Перед оказанием неотложной помощи этого делать не следует, поскольку прежде всего надо устранить боль, кровотечение, угрозу для здоровья и жизни. Перед консультацией рассматривать ИДС нецелесообразно: врач еще не знает, что нужно акцентировать в его содержании, беседуя с пациентом; не известно, останется ли пациент на лечение.
Вопрос 4. Пациент подписывает ИДС по своему усмотрению (пункт 2), поскольку информация о здоровье не может предоставляться против его воли, особенно, если по его заявлению, станет причиной психологического дискомфорта.
Вопрос 5. Врач имеет право отказать пациенту в лечении в двух случаях: если он не подписал документ, мотивируя тем, что не согласен с его содержанием, то есть с условиями оказания медицинской помощи (пункт 1); если он не подписал ; документ, не пожелав ознакомиться с ним ни устно, ни письменно и при этом показания к неотложной помощи отсутствуют (пункт 2). Врач не имеет право отказывать в помощи при неотложной ситуации (пункт 4) и если пациент не хочет знать о содержании ИДС, то есть о том, что имеет отношение к его здоровью, но согласен с условиями лечения и заявляет о доверии врачу (пункт 3).
В последнем случае должна быть сделана соответствующая запись на бланке ИДС и поставлена подпись врача и свидетеля — ассистента. Бланк хранится в медкарте.Вопрос 6. Правильные ответы содержаться в пунктах 2 и 3: несовершеннолетние пациенты сами подписывают ИДС после исполнения 15, а дети, больные наркоманией — с 16 лет.
Вопрос 7. Правильные ответы в пунктах 2 и 3: подписать согласие за ребенка могут родители или законные опекуны.
Вопрос 8. С содержанием ИДС имеет право ознакомить пациента только врач ; (пункт 1).
Вопрос 9. Ответ — в пункте 4: объяснить суть ИДС имеют право все указанные \ лица.
Вопрос 10. ИДС — документ строго медицинского содержания и назначения, поэтому правильные ответы даны в пунктах 3, 4, 5. Различные обязательства пациента, а также согласование стоимости и прочие условия лечения и гарантий должны включаться в Договор оказания услуг или в приложения к нему. ]
V Доктрина информированного добровольного согласия
Принцип (доктрина, учение, теория) информированного доброволь- j
ного согласия пациента на лечение — краеугольный камень всей совре- ;
менной медицинской этики. Согласно этой доктрине, любое медицинское i
вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную |
или исследовательскую цель, допустимо только после получения медицин- ]
скими работниками осознанного, добровольного согласия пациента или ]
испытуемого. '
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА
695
Информированное согласие отвечает уложениям Нюрнбергского кодекса (1947 г.), Биллю о правах пациентов Американской ассоциации больниц (1973 г.), Лиссабонской декларации о правах пациента (1981 и 1985 гг.), а главное — идея соответствует духу Всеобщей декларации прав человека, которая принята генеральной Ассамблеей ООН в декабре 1948г. Статья 3 гласит:
«Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность».
Всеобщая декларация прав человека имеет рекомендательный характер, однако на основе этого документа и с учетом международных актов, принятых мировым сообществом, была принята и сформулирована Европейская конвенция о защите прав и основных свобод человека (ноябрь 1950г.).
Конвенция подписана Россией в феврале 1996г. и ратифицирована в марте 1998г.Именно с этого момента концепция информированного добровольного согласия стала актуальной в Российской Федерации.
Идея нашла отражение в Основах законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (в ред. от 02.03.1998). В статьях 30 и 31 этого документа перечислены общие права пациента, в частности: право на выбор врача при его согласии, право на информированное добровольное согласие, право на отказ от медицинского вмешательства, на информацию о своем здоровье и всех аспектах предлагаемых или проведенных медицинских вмешательств.
Концепция информированного добровольного согласия (ИДС) родилась в борьбе с попечительским и доминирующим стилем отношения врача к пациенту, в соответствии с которым врач выступал в роли наставника, родителя, а больной, пациент, — в качестве пассивного объекта воздействия, беспрекословно подчиняющегося мнению «старшего».
В нескольких случаях доктрина информированного согласия может не применяться:
• при оказании неотложной помощи, когда любое промедление угрожает жизни человека;
• когда состояние человека представляет угрозу для окружающих (особо опасные инфекционные заболевания, острые психические расстройства);
• если пациент сознательно отказывается выслушивать данные о вероятности гибели или тяжелой инвалидизации (такой отказ надо запротоколировать);
• если, по мнению врача, пациент может не вынести психологическую травму от сообщения ему обнаруженной болезни или состояния. (В этом случае надо спросить пациента, кому он доверяет обсудить с врачом проблемы его здоровья и лечения).
У стоматолога «советской формации», допускавшей различные формы игнорирования личности, концепция ее неприкосновенности в медицинском аспекте реализуется медленно и даже все еще вызывает сопротивление, хотя вся отечественная медицина приняла ее.
696
ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА
В статье 32 Основ законодательства «Об охране здоровья граждан РФ» (далее Основы законодательства) сказано: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие».
Следовательно, стоматолог, как и любой врач, должен предоставить пациенту информацию, касающуюся медицинского вмешательства: о выявленной патологии, диагнозе, сути предстоящего вмешательства, противопоказаниях, рисках, прогнозе.Право получить информацию о состоянии своего здоровья гражданин приобретает (согласно ст.31 Основ законодательства) с 15 лет. В статье 24 Основ законодательства говорится: «Несовершеннолетние — больные наркоманией в возрасте старше 16 лет, иные несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ».
В тоже время следует иметь ввиду, что в соответствии со ст.31 Основ законодательства, информация о состоянии здоровья (диагноз, риск) не может быть представлена человеку против его воли.
Таким образом, для врача предоставление пациенту информации о медицинском вмешательстве — необходимое предварительное условие оказания помощи, а для пациента — акт добровольного ознакомления. Именно так сочетаются два аспекта законодательства: должное для медицинского работника и добровольное для субъекта оказания медицинской помощи. Что это? — Юридический казус: Qui pro Quo — недоразумение, путаница? В непосредственном взаимодействии с пациентом врачу надо найти разумный выход из данной правовой ситуации. Добровольность заключается в следующем:
• во-первых, в том, что при принятии решения о получении услуг(и) на пациента не оказывается никакого внешнего давления (принуждение, угроза, финансовые посулы);
• во-вторых, поскольку информация о состоянии здоровья (диагноз, риски) не может быть предоставлена пациенту против его воли, он может отказаться от ознакомления и подписания документа.
При этом следует учитывать, что в законе не указано, в какой форме надо предлагать информированное согласие — в письменной или устной. Нигде также не сказано, что пациент должен подписывать согласие. Получается, что врач может предложить пациенту ознакомиться с письменным ИДС и может попросить подписать его, не настаивая на этом. Лучше всего эти два условия — ознакомиться и подписать ИДС — указать в Договоре оказания услуг: в этом случае просьбы Исполнителя обусловлены предварительной договоренностью с Заказчиком, что допустимо и не противоречит законодательству.
Verba volant, scripta manent. Слова улетают, написанное остается.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА
697
V Что привносит информированное согласие в стоматологическую практику?
Прежде всего, ИДС надо рассматривать как перечень медицинских условий оказания платных услуг. Подчеркнем, что ИДС включает сведения медицинского содержания и соответствует статье 31 Основ законодательства: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».
Маркетинговое, психологическое и деонтологическое значение информированного согласия в следующем:
• С его помощью преодолевается стремление некоторых стоматологов оказывать принудительное воздействие на пациента при осуществлении видов услуг (прежде всего дорогих) путем самостоятельного принятия решений, связанных с его лечением и здоровьем.
Принцип врача «поступаю, как считаю нужным» недопустим с позиций прав личности и рыночных отношений.
• ИДС обеспечивает открытость намерений доктора и сотрудничество с пациентом в принятии решений относительно плана, методов, информирования о рисках и гарантиях повышает в ряде случаев шансы пациента на выздоровление.
Дело в том, что в борьбу за здоровье включаются силы сознания, они способствуют достижению успеха и выживанию даже при самых неблагоприятных диагнозах, включая онкологию. И это не гипотеза, а многократно доказанный факт. Сотрудничество врача и пациента — важный психологический фактор, во многих случаях обуславливающий положительные результаты и скорость выздоровления.
Понятно, чтобы ИДС выполнило психотерапевтическую функцию, стоматолог должен профессионально использовать его во взаимодействии с пациентом. С этой целью должен быть выписан алгоритм работы с ИДС на стоматологической консультации и приеме, и доктора всех специализаций должны усвоить его в учебных тренингах по методике case-study (изучение, анализ практических ситуаций). Самотеком, методом проб и ошибок нужный эффект не возникает.
• Ознакомление пациента с информированным согласием увеличивает степень его самостоятельного участия в принятии решения о лечении на предложенных условиях, что соответствует механизму рыночных отношений.
Решение становится более обоснованным, при этом свою роль может играть психологический фактор — доверие к стоматологу. Доверие пациента возникает не как результат безусловной веры в авторитет и всемогущество доктора, не как следствие оказанного давления, но под влиянием логики специалиста, его ответственности, честного информирования и уважительного отношения к личности пациента.
698
ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА
• Информированное согласие, в котором показаны возможные негативные следствия лечения и риски, помогает пациенту примирить свои ожидания с вероятной реальностью.
Естественно, если ИДС грамотно составлено и корректно разъясняется пациенту. Как известно, обычно людям хочется иметь больше, чем позволяют объективные обстоятельства. Аксиома действует и в медицинской практике: стремясь к внутренней гармонии, пациент склонен смягчать или игнорировать неприятные сведения о своем здоровье, надеется на лучший исход лечения, а иногда ждет чуда. Но врач — не кудесник и не бог, и когда ему приходится сообщать «горькую правду», то появляется риск поставить под сомнение свой профессионализм. Поисками «лучшего» стоматолога (читай: того, кто сообщит более обнадеживающую картину) во многом объяснимы хождения пациента на консультации в разные клиники.
Информированное согласие можно рассматривать как объективированную форму сообщения пациенту о реальных возможностях современной медицины в конкретном случае оказания помощи. Все сообщаемое устно или письменно — квинтэссенция медицинской практики, а не субъективные опасения врача. Понятно, соответствующая интерпретация информированного согласия пациентом невозможна без аргументов, интеллектуальных затрат доктора и проявления деликатности. Но цель оправдывает средства, польза будет для обоих субъектов взаимодействия: пациент понимает всю серьезность ситуации, принимает в расчет варианты исхода лечения, а врач имеет шанс набрать «очки доверия» — он открыт, честен, ответственен, одним словом, — истинный профессионал.
• Информированное добровольное согласие является частью информационной презентации стоматологической услуги.
Оно помогает пациенту сформировать объемное представление о медицинской помощи и сервисе, а врачу — создать для пациента полное информационное поле относительно оказываемой стоматологической услуги, если в этом участвуют и другие средства ее презентации — рентгеновские снимки, компьютерные анимации, модели, фотографии завершенных работ, снимки, полученные с помощью внутриротовой съемочной камеры, печатная продукция (прайс-лист, каталог услуг, буклеты и памятки по проблемам пациентов и т.д.).
• Осуществление всего комплекса организационных мероприятий, связанных с подготовкой, внедрением и использованием на практике концепции информированного добровольного согласия, может стать серьезным конкурентным преимуществом клиники (фирмы).
Маркетинговая значимость концепции ИДС зависит от качества ее реализации, а именно:
/ понимания врачами обоюдной выгоды реализации концепции информированного согласия — для себя и пациентов; / степени соответствия документов правовым уложениям;
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА
699
/ уровня юридической компетентности и готовности врачей клиники проводить разъяснительную работу с пациентами;
/ наличия элементов сервиса при использовании принципа ИДС — изготовление печатных бланков в соответствии с правилами «читабельности», «понимания» и «запоминания», их выдача по просьбе пациентов. Итак, современная концепция информированного добровольного согласия, внедряемая в стоматологическую практику, позволяет:
• выстраивать взаимоотношения между врачом и пациентом на основе законов;
• проявить уважение к личности пациента, укрепить в нем чувство собственного достоинства и автономии;
• обеспечить пациенту свободу выбора врача и альтернативных медицинских услуг, включая альтернативу нелечения;
• осознанно принять условия оказания медицинской помощи;
• вовлечь пациента в лечебное сотрудничество с медицинскими работниками;
• повысить доверие пациента к врачу за счет честного разъяснения и упреждения негативных сторон медицинского вмешательства;
• придать вероятным негативным последствиям лечения объективный характер;
• сделать более объемной информационную презентацию стоматологической услуги;
• приобрести конкурентное преимущество за счет юридической компетентности, законопослушания и качества реализации концепции;
• в конечном счете, содействовать формированию лояльности пациента, т.е. преданности, верности врачу, клинике.
Еще по теме ЧТОБЫ ДЕЙСТВОВАТЬ, НАДО ЗНАТЬ!:
- 3.1. Режим полетов в международном воздушном пространстве над открытым морем
- ЧТОБЫ ДЕЙСТВОВАТЬ, НАДО ЗНАТЬ!
- Что надо знать о планировании и проведении web- конференций?
- Основные вопросы
- 2.4. Классификация клиентов, или Все, что вы должны знать о клиенте
- ДОМИНИРОВАНИЕ ПАРТИИ НАД ПАРЛАМЕНТАРИЯМИ
- § 2. УСЛОоИЯ, КОТОРЫМ ДОЛЖНО ОТВЕЧАТЬ ДЕЙСТВИЕ, ЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ВСТРЕЧНЫМ УДОВЛЕТВОРЕНИЕМ
- Глава V ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ДЕЙСТВИЯ УГОЛОВНЫХ ЗАКОНОВ СОЮЗНЫХ РЕСПУБЛИК
- § 3. Место и роль допроса в системе следственных действий.
- Основные вопросы
- 2.4. Классификация клиентов, или Все, что вы должны знать о клиенте