<<
>>

АНКЕТА

(сведения сообщает пациент или родители, если ребенку нет 15 лет)

Ваш возраст_лет Ваш рост_см Ваш вес_кг

Сведения о заболеваниях:

(надо отвечать ДА или НЕТ)

1.

Заболевания сердца..............................................................................(ДА) (НЕТ)

2. Наличие кардиостимулятора.............................................................(ДА) (НЕТ)

3. Заболевания сосудов............................................................................(ДА) (НЕТ)

4. Бронхиальная астма, другие заболевания легких.........................(ДА) (НЕТ)

5. Гепатит, другие заболевания печени.................................................(ДА) (НЕТ)

6. Заболевания почек................................................................................(ДА) (НЕТ)

7. Сахарный диабет...................................................................................(ДА) (НЕТ)

8. Заболевания щитовидной железы....................................................(ДА) (НЕТ)

9. Язвенная болезнь, другие заболевания

желудочно-кишечного тракта............................................................(ДА) (НЕТ)

10. Глаукома, другие заболевания глаз...................................................(ДА) (НЕТ)

11. Эпилепсия, другие заболевания нервной системы.......................(ДА) (НЕТ)

12. Вы лечнились по поводу депрессии.................................................(ДА) (НЕТ)

13. Заболевания костно-мышечной системы,

суставов, позвоночника.......................................................................(ДА) (НЕТ)

14. Заболевания крови................................................................................(ДА) (НЕТ)

746

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

15. Бывают носовые кровотечения.........................................................(ДА) (НЕТ)

16.

Есть ли у Вас в данное время насморк.............................................(ДА) (НЕТ)

17. Заболевания уха, горла, носа..............................................................(ДА) (НЕТ)

18. Заболевания кожи.................................................................................(ДА) (НЕТ)

19. Венерические заболевания.................................................................(ДА) (НЕТ)

20. Аллергические реакции на лекарственные вещества..................(ДА) (НЕТ)

На какие именно(напишите):_

Есть ли у Вас другие, не указанные здесь заболевания?................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то какие?_

Ваши привычки:

1. Вы курите?..................................................................................................(ДА) (НЕТ)

2. Вы регулярно употребляете алкогольные напитки?........................(ДА) (НЕТ)

3. Вы принимаете лекарственные вещества постоянно?....................(ДА) (НЕТ)

4. Вы пользуетесь слуховым аппаратом?.................................................(ДА) (НЕТ)

Другие сведения о Вашем здоровье:

1. Вы состоите на учете у врача-специалиста?...............................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то у какого?_

2. У Вас были травмы, сотрясения головного мозга?.......................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то какие, когда?_

3. Ваша работа (ранее или сейчас) связана с вредными факторами? (ДА) (НЕТ)

Если «да», то с какими? _

4. Вы принимали накануне лекарственные вещества?.................(ДА) (НЕТ)

Если принимали, укажите все болеутоляющие, успокоительные, снотворные, слабительные, противозачаточные и другие лекарственные вещества: _

5. Вам делали внутримышечные, подкожные,

внутривенные инъекции?..................................................................(ДА) (НЕТ)

6. Вы принимали по какому-либо поводу

наркотические вещества?................................................................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то какие?_

7.

У Вас были операции?..................................................................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то какие и когда? _

8. Были ли особенности при проведении общей анестезии

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ: АСПЕКТЫ ПРАВА, МЕДИЦИНЫ, СЕРВИСА 747

у Вас или у Ваших родственников?........................................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то какие?_

9. Вы обращались к врачу в последние шесть месяцев?...................(ДА) (НЕТ)

Если «да», то по какому поводу? _;_

Для пациенток:

1. Беременны ли Вы ?....................................................................................( ДА) (НЕТ)

2. Являетесь ли Вы кормящей матерью?.................................................( ДА) (НЕТ)

3. Имеется ли у Вас нарушение менструального цикла?.....................(ДА) (НЕТ)

4. Укажите дату ожидаемых месячных «_»_

Мною предоставлена достоверная информация о состоянии моего здоровья, о перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, проведенных ранее обследованиях и лечениях, известных мне аллергических реакциях и противопоказаниях для предстоящего лечения, а также иные необходимые сведения, которые могут сказаться на проведении общей анестезии.

«_»_200_г. Подпись пациента_

Наша стоматологическая фирма строго руководствуется:

• Основами законодательства РФ «Об охране здоровья фаждан»;

• Федеральным законом «О защите прав потребителей»;

• современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства Удаление аденоидных вегетации Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении ребенка и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Как и при любом врачебном вмешательстве, риск возможных осложнений зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. Во время проведения операции иногда возможно развитие местных осложнений:_

Это потребует проведения дополнительных хирургических мероприятий. В послеоперационном периоде крайне редко возможны осложнения, связанные с наличием раневой поверхности в глотке и носоглотке: временное

748

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

появление гнусавости — носового оттенка голоса; незначительное и кратковременное кровотечение — носового или глоточного; воспаление среднего уха.

В случае необходимости, для улучшения состояния возможно назначение ребенку антибактериальных препаратов и других противовоспалительных средств, гемостатических препаратов _

С ходом предстоящей операции ознакомлен(а), о возможных осложнениях предупрежден(а), на операцию согласен(а).

Подпись законного представителя несовершеннолетнего ребенка (до 15 лет)

(указать, кто именно: родитель, усыновитель, попечитель)_

_ «_»_200_г.

<< | >>
Источник: В. Бойко. Психология и менеджмент в стоматологии. Том I. Клиника «под ключ». Санкт-Петербург. 2009

Еще по теме АНКЕТА:

  1. АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА
  2. Я или они? Ориентационная анкета
  3. Куда мы двигаемся? Анкета по планированию кадров
  4. 6.6. Анкетирование в маркетинге и рекламе Анкета — важное орудие маркетингового исследования.
  5. Только прикоснись Анкета по вопросам охраны здоровья на рабочем месте
  6. ТЕСТ - АНКЕТА
  7. 9.3. Анкеты и шаблоны
  8. ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АНКЕТА ОПРОСА ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РЕГИОНАЛЬНЫХ АНАЛИТИЧЕСКИХ СООБЩЕСТВ
  9. Заключительная анкета по тренингу
  10. Приложение 20.2 ТЕКСТ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ АНКЕТЫ [†††]
  11. ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Анкета участника группы. Первый цикл
  12. Анкета для оценки эффективности маркетинговой деятельности*
  13. По-твоему или по-моему? Анкета об участии работников в процессе охраны здоровья и соблюдения правил ТБ
  14. Могут ли потребовать указать членство в партии при заполнении служебной анкеты, при приеме на работу и т. д.
  15. Причины смещения результатов почтового опроса
  16. Пути повышения репрезентативности почтовых опросов
  17. Почтовые опросы и анонимность
  18. Этапы проверки
  19. Противоположности СХОДЯТСЯ?
  20. Фактор времени и опрос