АНКЕТА О ЗДОРОВЬЕ ПАЦИЕНТА

Древнеиндийское изречение Работа врача с анкетой о здоровье пациента — один из важных аспектов информационной презентации стоматологических услуг.

• насколько врач ответственно относится к обстоятельствам, определяющим эффективное лечение;

• проявляет ли он заботу о его здоровье;

• заслуживает ли доверия как специалист;

• умеет ли объяснить, какое заболевание и каким образом влияет на подбор лекарств и выбор методики лечения;

• как состояние общего здоровья связано с появлением нарушений в полости рта. Всегда ли анкета позволяет стоматологу реализовать возложенные на

нее задачи? Чтобы ответить на этот вопрос, мы изучили 23 анкеты из разных частных клиник, работающих в России. Обсудим только те недостатки, которые относятся к психологии интерактивного маркетинга и свидетельствуют о достигнутом уровне качества оказания услуг и сервиса, о профессионализме и ответственности стоматолога в понимании пациентов. Все, что касается медицинских требований к данному документу, не входит в нашу компетенцию. Итак, о недостатках...

680

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

V Нарушения статуса документа

• Анкета о здоровье размещается в одном документе с Договором оказания услуг.

Такое совмещение создает проблему: экземпляр Договора должен выдаваться пациенту в идентичном виде, а медицинская карта на руки не выдается, она хранится в клинике. Как быть, если пациент попросит копию Договора? Очевидно, выдавать ее не планируется, либо последует нарушение установленного порядка: вместе с Договором пациенту будет выдана медицинская карта. Где гарантия, что в ней не появятся «нужные» приписки или зачеркивания?

Кроме того, Договор и анкета о здоровье «в одном флаконе» побуждает разработчиков сокращать содержание обоих документов — их заботит, как вместить всю информацию на обычном листе бумаги.

• Анкета о здоровье совмещена с информированным согласием, вернее, с некоторой его произвольной версией.

Пример. После сведений о здоровье пациенту предлагается поставить подпись под таким текстом:

«Я даю разрешение моему доктору делать рентгеновские снимки, диагностические модели, фотографии, проводить любые другие диагностические мероприятия... Я также даю разрешение проводить необходимые лечебные мероприятия, прописывать необходимые лекарства и разрешаю использовать любого ассистента, участие которого в моем случае он сочтет необходимым. Я разрешаю предоставить информацию, полученную от меня, связанную с моим стоматологическим состоянием, третьим лицам, оплачивающим мое лечение и/или другому врачу. Я понимаю, что ответственен за оплату услуг, оказанных мне в данном лечебном учреждении».

Со всей определенностью надо отметить, что «дача пациентом разрешений врачу», фиксируемая в медицинском протоколе, не отвечает никаким канонам. Обращает на себя внимание язык и стиль вымышленного документа: «...даю разрешение моему доктору...» — когда он успел стать «моим»?... «даю разрешение делать фотографии...» — о чем, собственно, речь? «...разрешаю прописывать необходимые лекарства...» — то есть пациент дозволяет доктору выполнять его обязанности? «...разрешаю использовать любого ассистента...» — неудачный речевой оборот оставим без комментариев, но зачем доходить до крайностей: неужто пациент должен разрешать нам привлекать к лечению ассистентов? Где это прописано?

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ

681

V Недостатки обращения к пациенту Вступительное пояснение к анкете неправильно информирует пациента о ее назначении и важности заполнения.

Начало анкеты играет существенную роль — надо показывать пациенту, с каким важным документом он имеет дело, сколь ответственно следует отнестись к ответам на поставленные вопросы.

Чаще всего встречаются вступительные фразы, плохо продуманные, стилистически невыверенные или содержащие ложные утверждения.

Пример 1. «Последующая информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вас стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим здоровьем».

Авторы текста полагают, что объяснили пациентам нечто главное, убедили в целесообразности анкеты и необходимости ответственно отнестись к ее заполнению. Однако ключевая фраза грешит не только сятилем, она неверная по смыслу. На самом деле, что значить «обеспечить стоматологическим лечением в соответствии с общим здоровьем»? Последуем строго смыслу написанного и получаем: если у пациента плохое общее здоровье, то мы обеспечим его соответствующим, то есть плохим, стоматологическим лечением. Разумеется, составители текста имели в виду что-то более привлекательное для получателя медицинской помощи, но не смогли раскрыть свою мысль.

Пример 2. «Ваше участие в предоставлении достоверной и полной информации необходимо для обеспечения безопасности и эффективности стоматологического лечения». Утверждение явно отступает от истины: информация о здоровье (очевидно, она имеется в виде) не может «обеспечить» ни безопасность, ни эффективность лечения; для этого нужны соответствующие мероприятия и действия.

Пример 3. «Ваши ответы необходимы только для подбора лечения с учетом общего состояния Вашего здоровья...» Формулировка неудачная — подбирают курс (варианты) лечения, средства анестезии, лекарства. Кроме того, слово «подбор» не раскрывает более актуальный интерес стоматолога к здоровью пациента — данные необходимы для того, чтобы предвидеть влияние соматики на результаты лечения, чтобы показать, как нарушения полости рта могут сказываться на соматическом статусе.

Пример 4. «Ваше участие в аккуратности этой информации необходимо для безопасности Вашего здоровья и эффективности стоматологического лечения». Мысли сформулированы как-то не по-русски: «участие в аккуратности инфор

682 ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

мации», «для безопасности здоровья». Наверное, автор документа хотел сказать о необходимости ответственно отнестись к заполнению анкеты и внимательно ее заполнить.

Y Недостатки содержания • Анкета о здоровье пациента не включает необходимые и достаточные сведения, обеспечивающие безопасность и эффективность стоматологического вмешательства.

Следовательно, такая анкета не способна передать пациенту заботу о его благе, убедить в ответственности и мастерстве врача. Кроме того, она не может защитить стоматолога ни в профессиональном, ни в юридическом плане. На самом деле, если информация о здоровье пациента ограничена 7-10 вопросами, это свидетельствует либо о безответственном отношении к делу, либо о низком профессиональном уровне докторов клиники, ограниченности их клинического мышления.

Следует подчеркнуть, что мы являемся свидетелями смены парадигмы клинического мышления стоматолога: оно все отчетливее учитывает сведения о соматике на всех этапах взаимодействия врача с пациентом — при постановке диагноза, выявлении причин нарушений в полости рта, определении методов лечения, прогноза развития заболеваний, риска рецидивов, результатов лечения.

Конечно, нельзя утверждать, что стоматология отрицала когда-либо или полностью игнорировала роль соматики, но на практике чаще всего ей отводилась второстепенная роль. Об этом свидетельствует слабая, формальная подготовка стоматологов в области внутренних болезней, что они сами обычно признают. Вот почему в большинстве клиник используются малоинформативные анкеты о здоровье пациентов. Врачи робко и поверхностно анализируют связи соматики и зубо-челюстной системы, когда для этого имеется исходный материал.

Логика и содержание стоматологического приема в госбюджетной клинике не способствовали рассуждениям врача о соматических предпосылках и следствиях в плане проблем полости рта. Конвейерный стиль работы с пациентами исключал глубокое и всестороннее клиническое мышление стоматолога.

Сегодня парадигма меняется. Соматика реально начинает «работать» в стоматологии, по крайней мере, это утверждается на страницах научно-теоретических журналов.

S Анкета должна включать такие сведения о здоровье:

S являющиеся противопоказаниями при определенных видах лечения;

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ

683

J создающие угрозу неотложной помощи;

?S ограничивающие использование препаратов;

S уточняющие стратегию лечения и обеспечивающие его хорошие результаты; S ограничивающие гарантии и ухудшающие прогноз.

• Анкета о здоровье пациента не содержит достаточных сведений, которые обеспечивают врачу и клинике защиту в случае эпидемиологического расследования.

Если спустя некоторое время после визита к стоматологу у пациента обнаружится вирус гепатита В или С, Вич-инфекция, то, в соответствии с правилами медицины, будет проведено эпидемиологическое расследование. Оно должно ответить на вопросы: где, когда, при каких обстоятельствах случилось заражение, прошло ли 6 месяцев инкубационного (серонегативного) периода после определенных событий, имевших место до посещения стоматолога. Вот почему анкета о здоровье должна содержать ряд сведений с указанием дат (периода): последнее посещение стоматолога, последнее общемедицинское обследование, последнее посещение гинеколога (для пациенток), проводились ли инъекции, оперативные вмешательства, переливание крови.

В изученных нами анкетах отмечаются такие недостатки: ? отсутствует или дается неполный перечень обстоятельств, которые учитываются при эпидемиологическом расследовании; S не фиксируются даты (сроки) мероприятий, процедур и обследований,

которые сопряжены с риском заражения; S указываются слишком большие периоды, не позволяющие защитить врача в случае эпидемиологического расследования.

• В анкете нет стоматологического анамнеза, сообщенного пациентом. Что представляет собой стоматологический анамнез, выявленный посредством анкеты, и почему он важен для стоматолога?

Прежде всего следует отметить, что речь идет не о жалобах, с которыми пациент пришел на прием, и не об объективных данных обследования, которые выявляет врач в процессе осмотра. Стоматологический анамнез в анкете включает, прежде всего, такие нарушения в полости рта, которые не проявляются в момент обследования, но, тем не менее, либо беспокоят пациента в настоящее время, либо могли беспокоить в прошлом, периодически давая о себе знать. Находясь у врача, пациент может не вспомнить о таких нарушениях или посчитать неуместным указывать их в данной ситуации. Если же заострить его внимание, он может сообщить, например о наличии болей и щелканий в височно-нижнечелюстном суставе, кровоточивости десен при чистке зубов (периодической или постоянной), о появлениях герпеса на губах, трещин губ и заед, об изменении положения губ или изменении улыбки, о периодическом появлении язв в полости рта, о бруксизме, запахе изо рта и некоторых других отклонениях от нормы.

684

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

Для стоматолога такая информация необходима, чтобы осуществить комплексный индивидуальный подход к проблеме пациента и построить полный рекомендуемый план лечения. Однако по тем или иным причинам он часто ограничивается актуальными жалобами пациента и данными осмотра. Чтобы получить требуемые дополнительные сведения, необходима стандартизованная форма выявления стоматологического анамнеза, то есть заранее составленный перечень конкретных нарушений в полости рта, о которых пациент мог бы сообщить в обязательном порядке. Вот почему анкета о здоровье должна дополняться стоматологическим анамнезом, что соответствует требованиям СтАР. Пациент, конечно, оценит столь пристальное внимание к себе со стороны доктора.

• Анкета содержит «устрашающие» или профессиональные формулировки. Например, среди выявляемых сопутствующих заболеваний встречаются

такие определения: «рецидивирующие язвы полости рта», «профузная ночная потливость», «упорная диарея».

• Анкета не предоставляет пациенту возможность сообщить дополнительную информацию о своем здоровье, кроме той, которая выясняется при помощи поставленных вопросов.

Лучше всего в заключении анкеты предусмотреть пару пустых строчек, куда пациент мог бы вписать сведения, которые сочтет важными для стоматолога. Это не только покажет глубокий интерес к его здоровью, но также позволит избежать недоразумений. Представим себе такой неприятный поворот событий: пациент не сообщил нечто существенное о своем здоровье, способное повлиять на процесс или результаты лечения, поэтому врач не смог упредить неприятные последствия своих назначений или действий. Кто виноват? — Пациент, умолчавший о существенном, или доктор, не предоставивший возможность заявить об этом? Весы правосудия, конечно, склонятся в пользу пациента.

• Анкета не содержит заключительной части, под которой подписывается пациент, подтверждая тем самым свою осведомленность о медицинском и юридическом статусе документа.

По нашему мнению заключение должно быть таким: «Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:

— результаты лечения;

— гарантии на каждую работу, выполненную врачом. Я знаю:

— что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить ему об этом;

— что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода».

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ

685

V Недостатки оформления

Анкета о здоровье пациента имеет неадекватное название.

В соответствии с приказом МЗ СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4.10.19980 г. № 1030, в медицинской карте стоматологического больного должна быть предусмотрена графа «перенесенные и сопутствующие заболевания». Приказ, конечно, устарел, «графой» теперь невозможно ограничиться, если думать об эффективности лечения; необходима более обширная и содержательная информация о пациенте. Можно сохранить формулировку «перенесенные и сопутствующие заболевания», вынести ее в название документа, составив содержание в соответствии с требованиями времени. Но если врач привлекает пациента к заполнению документа, лучше назвать его анкетой о здоровье

— это просто и понятно.

Вызывает возражение, когда пациенту предлагается заполнить «карту опроса», «анкету пациента», «медицинский анамнез», «клинический анамнез».

— Карта, анкета — о чем? Словосочетания «медицинский анамнез», «клинический анамнез» — некорректны; есть понятия «медицинская карта стоматологического больного», «соматический анамнез», «стоматологический анамнез». Вряд ли надо использовать слово «анамнез» в обращении к пациенту, — это специальный термин, и без пояснения может быть непонятен посетителю клиники.

Анкета начинается с неуважительного обращения к пациенту. Например, встречаются такие формы:

— «Ув. пациент(ка)!» Далее идет текст с пояснением целей предлагаемой анкеты. Зрительно и на слух такое сокращение воспринимается как дворовое прозвище. Как можно, общаясь с пациентом, желая проявить уважение и рассчитывая на постоянное сотрудничество, обратиться этаким панибратским манером?!

— «Ваше ФИО» - так начинается просьба сообщить данные о себе.

— Отсутствие адресного обращения — тоже не лучший, хотя и распространенный вариант демонстрации отношения к потребителю услуг. «Обезли-ченность» обусловлена тем, что трудно подыскать «дежурную» форму обращения, которая подходила бы к случаю приема мужчины и женщины. Конечно, отдает канцелярией обращение: «Уважаемый пациент (Уважаемая пациентка)». Почему бы не иметь два варианта заранее заготовленного бланка — «мужской» и «женский». Еще лучше распечатывать с помощью компьютера анкету о здоровье для конкретного пациента; и тогда бы в обращении к нему появилось приятное во всех отношениях «Уважаемый Бронислав Иванович!» — Явное свидетельство того, что потребитель услуг не запущен «на конвейер».

686

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА

V Недостатки структуры Вопросы, выявляющие соматический анамнез, задаются вперемежку с вопросами, которые относятся к стоматологическому анамнезу.

Получается путаная картина, врачу и пациенту трудно оценить данные. Кроме того:

— не оставляется место для вопросов, предполагающих развернутый письменный ответ пациента;

— не предусмотрены колонки для ответов «да», «нет». Варианты предлагаемых ответов вливаются в строчку с перечисленными заболеваниями, что затрудняет врачу воспринимать данные — взгляд «мечется» туда-сюда, общая картина охватывается с трудом, сложно отследить пропуски, допущенные пациентом при заполнении (хотя анкета должна заполняться врачом при опросе пациента). Вот небольшая отрывок из такой анкеты; представьте весь перечень вопросов и ответов, и Вы поймете обоснованность нашего замечания:

Проблема с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия да нет_

Рак, радиологическое лечение или химиотерапия да нет_

Диабет да нет_

Гепатит, желтуха, заболевание печени да нет_

Почечные и мочеиспускательные проблемы, диализ да нет_

Паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки да нет __

Искусственные суставы (бедро, колено) да нет_

Венерические болезни да нет_

Гемофилия да нет_

Анкета совмещает данные о ребенке и родителе.

Пожалуй, это самый непрофессиональный и раздражающий пациента вариант анкеты о здоровье, напоминающей «семейный подряд». Цитируем с грамматическими ошибками и стилистическими погрешностями сочинителей:

Ваше ФИО/Вашего ребенка_

Дата рождения_Дата обращения___

ФИО Вашего общего врача/врача ребенка_

1. Курите ли Вы

2. У Вас/Вашего ребенка есть проблемы со здоровьем Да Нет Не знаю

3. Когда-либо были такие проблемы? Да Нет

4. Есть ли у Вас/Вашего ребенка аллергия. Указать на что_

7. Лечитесь/лечились ли Вы, лечился/лечится ли Ваш ребенок по поводу (отметьте нужное):

проблем при рождении пороков сердца детских болезней диабета

проблем со сном проблем с поведением/вредными привычками

проблем с ростом

Можно было бы продолжить список заболеваний «на двоих», но уже нако

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ

687

пилось достаточно вопросов. Почему такое небрежение к личности пациента — «Ваше ФИО»? Откуда взяты заболевания вроде «проблемы при рождении», «проблемы с ростом», «проблемы с поведением»? Как будет заполнять анкету респондент, если неясно, о ком надо сообщать сведения в отведенной «клетке», — о себе или о ребенке? Как врач будет расшифровывать данные, если не понятно, к кому они относятся? О какой профессиональной или юридической защите врача можно говорить в случае неопределенности субъекта анамнеза и придуманных нозологических форм? Надо ли стоматологу знать о том, курит или нет родитель, который привел ребенка на лечение, есть ли у папы или мамы «проблемы с аденоидами» или «проблемы с глазами»? Допустим, родитель плохо видит, ну и что?

Имеет ли значение для стоматолога такая информация о ребенке, отнесенная почему-то к разделу медицинского (?) анамнеза:

Средняя оценка ребенка в образовательном учреждении...

Как Вы оцениваете учебу Вашего ребенка: Делает успехи учится нормально учится неважно.

Может быть, в клинике собирают материалы для какой-нибудь диссертации? Иначе не объяснить, для чего пациента напрягают такими мудреными вопросами:

Как Вы оцениваете Вашу/Вашего ребенка кооперацию со стоматологом...

Как Вы считаете, имеет ли место наследственность в развитии Ваших проблем или проблем Вашего ребенка...

Читатель может подумать: «Зачем автор книги прицепился к единичному факту?» Отвечу: от ошибок и недостатков, даже в виде исключения, никто не застрахован, но не следует столь упрощенно подходить к серьезным аспектам работы стоматолога с пациентами. Самое неприятное то, что один неудачный вариант какого-либо документа подхватывают и тиражируют многие клиники, и вот уже Поволжье или Сибирь охвачены вирусом косноязычия и нелепости. За стоматологию обидно!

Давайте вместе избавляться от плохого, поглядывая друг на друга и обучаться на чужих ошибках. Алгоритм работы стоматолога с анкетой о здоровье будет дан в Томе III, а сейчас предлагаем возможный вариант анкеты о здоровье пациента, разработанный с нашим участием.

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ Уважаемый Анатолий Иванович!

Сообщенные Вами сведения позволят врачу подобрать эффективную анестезию, лекарства и методы лечения, правильно составить план лечения. Врач пояснит (в оправданных случаях): есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.

По каждому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ.

Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

Последнее посещение врача-стоматолога (месяц, год):_

688

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболевания сердца ДА НЕТ Инфаркт миокарда ДА НЕТ Наличие кардиостимулятора ДА НЕТ Заболевания сосудов ДА НЕТ Инсульт ДА НЕТ Повышение или понижение артериального давления ДА НЕТ Заболевания легких ДА НЕТ Бронхиальная астма ДА НЕТ Заболевания желудочно-кишечного тракта ДА НЕТ Заболевания печени ДА НЕТ Заболевания почек ДА НЕТ Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез ДА НЕТ Сахарный диабет ДА НЕТ Травмы ДА НЕТ Сотрясение головного мозга ДА НЕТ Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы ДА НЕТ Заболевание крови ДА НЕТ Нарушение свертываемости крови ДА НЕТ Заболевания уха, горла, носа ДА НЕТ Глаукома (повышение внутриглазного давления) ДА НЕТ Заболевание костной системы, суставов ДА НЕТ Заболевания кожи ДА НЕТ Нейродермит ДА НЕТ Проводилось исследование на СПИД

(если проводилось, то какой результат): плюс или минус ДА НЕТ Диарея (поносы), запоры ДА НЕТ Головные боли (в том числе беспричинные) ДА НЕТ Венерические заболевания ДА НЕТ Инфекционные заболевания ДА НЕТ Бывает головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов ДА НЕТ Проводилась лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет ДА НЕТ Были операции (месяц..........год........) ДА НЕТ Другие заболевания (указать): ДА НЕТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА: * местные анестетики ДА НЕТ * антибиотики ДА НЕТ * сульфанилимиды ДА НЕТ * препараты йода ДА НЕТ * гормональные препараты ДА НЕТ * другие лекарственные препараты (указать): ДА НЕТ * пыльцу и растения ДА НЕТ * пищевые продукты ДА НЕТ * шерсть животных ДА НЕТ * другие вещества (указать) ДА НЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ

689 ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НАСТОЯЩЕМ ВРЕМЕНИ ИЛИ В ПОСЛЕДНИЕ 6 МЕСЯЦЕВ Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты ДА НЕТ Если «да», то какие: Лечусь, проводилось лечение. Когда: ДА НЕТ Состою на учете в лечебном учреждении по поводу: ДА НЕТ Последнее общемедицинское обследование проводилось Когда: ДА НЕТ Проводились переливания крови. Когда: ДА НЕТ Проводились инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) Когда: ДА НЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ Являюсь донором ДА НЕТ Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации и т.д.) ДА НЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:

Какие-либо другие осложнения во время или после лечения............ ДА ДА ДА НЕТ НЕТ НЕТ Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе ДА НЕТ Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная) ДА НЕТ Появление герпеса («простуды») на губах с периодичностью в год ДА НЕТ Появление трещин губ, заед ДА НЕТ Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка ДА НЕТ Бруксизм (ночное скрежетание зубов) ДА НЕТ Периодическое появление язв в полости рта ДА НЕТ Периодическая или постоянная сухость во рту ДА НЕТ Хотелось бы изменить цвет или форму зубов ДА НЕТ Запах изо рта ДА НЕТ Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств) ДА НЕТ Укажите группу крови, резус-фактор ДЛЯ ПАЦИЕНТОК: Вы беременны ДА НЕТ Являетесь кормящей матерью ДА НЕТ Имеется нарушение менструального цикла ДА НЕТ Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты ДА НЕТ Посещение врача-гинеколога в последние 6 месяцев: ДА НЕТ Мои ответы на пункты анкеты были искренними.

Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят: / результаты лечения;

? гарантии на каждую работу, выполненную врачом. Я знаю:

/ что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом;

/ что анкету о здоровье надо заполнять вновь каждые полгода.

"_"_200_г. Подпись пациента_

690

ДОКУМЕНТНО-ИНФОРМАЦИОННОЕ ОСНАЩЕНИЕ ИНТЕРАКТИВНОГО МАРКЕТИНГА