11.1. Личное страхование

Особенности отдельных видов страхования жизни и страховые выплаты по ним.

Страхование жизни на случай смерти представляет собой принятие страховщиком по договору страхования обязанности выплатить страховую сумму выгодоприобретателю (наследникам) в случае смерти застрахованного лица в период действия договора.

Страхователями по разрабатываемым страховщиками правилам страхования жизни могут быть дееспособные физические лица в возрасте от 18 лет (работающие – с 16 лет) до 70 лет (иногда 75).

Застрахованными могут быть физические лица в возрасте обычно от 1 года до 70 лет. При этом предусматриваются ограничения по состоянию здоровья этих лиц. Как и по страхованию от несчастных случаев, в страховании жизни не принимаются на страхование лица, страдающие психическими расстройствами, тяжелыми формами онкологических, сердечнососудистых заболеваний.

Страхование проводится обычно без медицинского освидетельствования подлежащего страхованию лица, хотя в соответствии с ч. 3 ст. 945 Гражданского кодекса Российской Федерации (ГК РФ) страховщики вправе это делать. Этим правом страховые организации пользуются в основном при заключении договора страхования на большую страховую сумму.

Договор страхования заключается преимущественно на основании письменного заявления установленной страховщиком формы. В нем указываются основные сведения о застрахованном лице, в том числе о наличии или имевшихся ранее болезней, которые, возможно, ограничивают принятие его страховщиком на страхование.

Если после заключения договора страхования жизни будет установлено, что страховщику сообщены ложные сведения о состоянии здоровья застрахованного, страховая организации вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных ч.

Страхователь с письменного согласия (и предложения) застрахованного вправе назначить на случай его смерти выгодоприобретателя (физическое или юридическое лицо) с указанием в страховом полисе фамилии.

Договором страхования может предусматриваться временное или пожизненное страхование жизни на случай смерти.

При временном страховании страховщик принимает на себя обязательство выплатить выгодоприобретателю страховую сумму в случае смерти застрахованного лица в течение срока действия договора страхования жизни на случай смерти. При временном страховании срок действия договора устанавливается от 1 года до 20 и более лет. При пожизненном страховании на случаи смерти ответственность страховщика сохраняется в течение всего предстоящего периода жизни застрахованного лица. Страховая премия при этом уплачивается страхователем обычно в течение установленного договором страхования периода или единовременно в начале страхования.

Страховая сумма по договору страхования жизни на случай смерти устанавливается по соглашению сторон договора, как и по всем видам личного страхования.

При смерти застрахованного лица в период действия договора страхования страховщик выплачивает страховую сумму указанному в страховом полисе выгодоприобретателю. Если выгодоприобретатель не назначен, то страховая сумма выплачивается наследникам умершего застрахованного лица.

Для получения страховой суммы выгодоприобретатель (наследник) должен представить страховщику следующие основные документы:

• письменное заявление о страховом случае и выплате страховой суммы;

• страховой полис (подлинник);

• свидетельство (справку) загса о смерти застрахованного лица;

• свидетельство о праве наследования (для наследников);

• документ, подтверждающий факт, обстоятельства и причины события, приведшего к смерти застрахованного лица (заключение компетентного органа либо специальной комиссии, расследовавших событие; медицинское заключение; акт о несчастном случае на производстве или на транспорте).

Если застрахованное лицо дожило до окончания срока действия договора временного страхования жизни на случай смерти, то страховая сумма не выплачивается никому.

Страхование на дожитие до окончания срока действия договора или определенного возраста возникло позднее страхования на случай смерти.

Например, физическое лицо в возрасте 30 лет заключило договор страхования в свою пользу (без указания выгодоприобретателя) на дожитие до окончания срока страхования – через 5 лет. Страховая сумма – 25 000 руб. Обязательным условием страховой выплаты по договору страхования на дожитие является уплата страховой премии полностью в установленный договором срок. Если застрахованное лицо не доживет до окончания срока страхования, то его выгодоприобретатель (в данном случае им становится наследник) получит выкупную сумму (уплаченные страховые взносы с долей доходов от инвестирования за вычетом расходов страховщика на страхование, если правилами, договором страхования не предусмотрено иное). Для получения страховой выплаты получатель должен представить страховщику документы из указанного выше перечня по страхованию жизни на случай смерти.

Если же страхователь умрет до окончания срока действия договора страхования и уплата страховых взносов прекращается, то застрахованному лицу страховщик выплачивает в соответствии с положением правил страхования только уплаченные страховые взносы с удержанием сумм на покрытие расходов на страхование страховой организации или взносы с долей доходов от инвестиций (в том числе в случае, когда страховая премия уплачена полностью до окончания срока страхования).

Смешанное страхование жизни представляет собой принятие страховщиком на себя обязанности по договору страхования производить страховые выплаты застрахованному лицу или его выгодоприобретателю при наступлении страховых случаев, относящихся к разным видам одной или нескольких подотраслей, отраслей страхования.

По договору смешанного страхования жизни может предусматриваться страховая защита имущественных интересов застрахованного лица от страховых случаев в различных сочетаниях страховых случаев:

• страхование на дожитие и на случай смерти застрахованного лица;

• страхование на дожитие, на случай смерти и от нечастных случаев;

• страхование жизни на случай смерти и от несчастных случаев;

• страхование на дожитие и от несчастных случаев.

Смешанное страхование жизни также может быть индивидуальным и коллективным (групповым).

При смешанном страховании жизни увеличивается объем страховой ответственности (обязательств) страховщика и, соответственно, объем страховой защиты (страхового обеспечения) страхователя застрахованного лица, т.е. для застрахованного лица обеспечивается более полная защита его имущественных интересов, но она становится и более дорогой для страхователя. Однако размер уплачиваемой страхователем страховой премии может увеличиваться не столько изза количества страховых рисков (случаев), покрываемых договором смешанного страхования жизни, сколько от установления страховой суммы по страховым случаям (рискам), от которых проводится страхование.

Например, по варианту смешанного страхования на дожитие и на случай смерти договором страхования установлена единая страховая сумма 10 000 руб. (по каждому страховому случаю) при возрасте застрахованного лица 40 лет и сроке страхования 5 лет.

По истечении 5 лет страхователь (застрахованный) получит от страховщика 10 000 руб. по страховому случаю «дожитие до окончания срока действия договора смешанного страхования». Поскольку страхового случая «смерть застрахованного лица» не произошло за срок страхования, страховая сумма по нему не выплачивается.

Смешанное страхование на дожитие и на случай смерти при установлении страховой суммы отдельно по каждому из данных видов ответственности страховщика может иметь для страхователя (застрахованного) разные экономические последствия в связи с наступлением страховых случаев. Например, для тех же условий договора смешанного страхования жизни установлена страховая сумма на дожитие – 10 000 руб. и на случай смерти – 20 000 руб. Размер уплачиваемой страховой премии увеличится по сравнению с предыдущим примером смешанного страхования на сумму, равную произведению тарифной ставки по страхованию на случай смерти на 10 000 руб., так как страховая сумма по случаю смерти установлена в удвоенной величине единой страховой суммы (20 000 : 10 000).

В случае дожития страхователя (застрахованного) до окончания срока страхования он получит страховую сумму 10 000 руб.

При включении в договор смешанного страхования жизни наряду с рисками (страховыми случаями) дожития, смерти застрахованного лица и риска несчастного случая возрастает объем ответственности страховщика и степень защиты имущественных интересов застрахованного. Но и здесь, как в предыдущем примере, увеличивается размер страховой премии, подлежащей уплате страхователем. Поэтому страхователю важно выбрать для включения в договор смешанного страхования жизни вариант набора страховых рисков, определяемых несчастным случаем, и страховой суммы по видам ответственности и по договору в целом.

Страхователь определяет, включать ли в объем страховой ответственности страховщика (соответственно, объем страхового обеспечения защиты имущественных интересов застрахованного лица) все риски, связанные с несчастным случаем (временная утрата трудоспособности, наступление инвалидности, смерть от несчастного случая) или ограничиться одним либо двумя из трех.

Страхование ренты и пенсий

В основе организации страховых отношений этих видов страхования лежит страхование на дожитие до определенного срока и возраста. Однако особенности, присущие страхованию ренты и пенсии, обусловливают относительно самостоятельное их существование и развитие.

Страхование ренты представляет собой принятие страховщиками по договору страхования обязанности производить страховые выплаты страхователю или другому застрахованному лицу, как правило, в фиксированной сумме и с установленной периодичностью при условии дожития его до предусмотренного договорного срока (возраста) и полной уплаты им страховой премии.

Страховыми случаями при страховании ренты являются дожитие застрахованного лица до определенного договором страхования срока, к которому обеспечивается полная уплата страховой премии страхователем и накопление необходимой для страховых выплат суммы денежных средств страховщика, а также дожитие до установленных сроков периодических выплат страхового обеспечения в форме ренты.

Употребляемый в российской страховой практике для обозначения текущих страховых выплат в течение года термин «аннуитет»(от нем.

Страхователями при страховании ренты могут быть дееспособные физические лица, заключающие договоры страхования ренты в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованных), а также юридические лица. Если физические лица заключают, как правило, договоры индивидуального страхования ренты, то юридические лица – коллективные (групповые) договоры в пользу своих работников.

В договоре индивидуального страхования ренты в пользу самого страхователя или третьего лица (застрахованного) могут предусматриваться по соглашению сторон обязательства страховщика по выплате выгодоприобретателю (наследнику) в случае смерти застрахованного лица ренты или выкупной суммы в зависимости от полноты уплаты страховой премии страховщику. Право на получение выкупной суммы выгодоприобретателем (наследником) в случае смерти застрахованного лица или самим страхователем, являющимся и застрахованным, при досрочном расторжении договора страхования ренты может быть ограничено правилами (договором) страхования минимальным сроком действия договора (например, не менее одного года или двухтрех лет).

В договоре страхования ренты по соглашению сторон в соответствии с правилами страхования может быть предусмотрена страховая защита дополнительно от рисков несчастного случая. Для страхователя это потребует дополнительных сумм для уплаты страховой премии.

Обязательным условием начала выплат страховщиком ренты (т.е. месячных или квартальных долей) является полная уплата страховой премии страхователем. Размер страховой премии определяется величиной страховой ренты и уровнем тарифной ставки по страхованию данного вида. Уровень страхового тарифа зависит от:

• возраста и пола застрахованного лица;

• периода времени (лет) от момента заключения договора страхования ренты и внесения первого взноса до начала страховых выплат ренты;

• порядка страховых выплат (пренумерандо или постнумерандо);

• продолжительности периода времени выплат ренты (определенное договором количество лет или пожизненно);

• способа уплаты страховой премии – единовременно или в рассрочку (один раз в год или ежеквартально, ежемесячно);

• нормы доходности инвестирования средств страховых резервов. Страховой тариф тем меньше, чем больше норма доходности, учтенная при его расчете, и период накопления средств за счет взносов и доходов от инвестиций.

Следовательно, чем раньше полностью уплачена страхователем страховая премия и чем более отдалено начало выплат ренты, тем меньше страховой тариф. Для этих условий единовременная уплата страховой премии экономически наиболее выгодна не только страховщику, но и страхователю (при наличии у него соответствующих финансовых возможностей).

Исходя из срока уплаты страховой премии и выплат ренты, в договорах страхования ренты выделяют обычно два периода их действия: период уплаты страховой премии путем внесения взносов и период выплаты страховой ренты. По соглашению сторон договора может быть установлен выжидательный период после уплаты страховой премии до момента начала выплат рент с целью увеличения накопленной суммы денежных средств данного страхователя (застрахованного лица). Например, страхователь в возрасте 30 лет заключил договор страхования ренты в свою пользу с началом выплат ренты до 55 лет и пожизненно. Уплата страховых взносов предусмотрена договором в течение 17 лет. По этому договору период уплаты страховой премии (взносов) равен 17 годам, выжидательный период составит 8 лет [55 – (30 + 17)], период выплаты ренты равен разнице между количеством прожитых застрахованным лицом лет и возрастом, с которого начались выплаты страховой ренты.

В зависимости от порядка уплаты страховой премии по договору страхования ренты, начала и продолжительности страховых выплат различают страхование пожизненной ренты(с выплатой ренты в течение всего предстоящего периода жизни от начала выплат) и временной ренты(с выплатой ренты застрахованному лицу в течение определенного договором периода времени).

Начало выплат ренты каждого из указанных видов может быть немедленное – после заключения договора страхования с предусмотренной договором периодичностью (один раз в год или ежеквартально, ежемесячно) либо отсроченное – по истечении установленного периода времени, необходимого для накопления средств для страховых выплат страхователю (застрахованному).

По договору страхования с немедленной выплатой ренты страховая премия уплачивается только единовременно. По договору с отсроченной выплатой ренты страховая премия может уплачиваться как единовременно, так и в рассрочку.

Страхование пенсии по экономическим, организационным, правовым его составляющим и иным аспектам одинаково со страхованием ренты. Различия между ними сводятся лишь к отдельным несущественным моментам. Тот и другой вид страхования представляет собой принятие страховщиком по договору страхования обязанности производить страховые выплаты страхователю (застрахованному лицу) в фиксированной, как правило, сумме с установленной периодичностью при условиях дожития его до предусмотренного договором срока (возраста) и полной уплаты им страховой премии.

Поскольку пенсионное обеспечение обычно связывают с достижением застрахованным лицом пенсионного возраста, то страховые выплаты именуются пенсией, а не рентой. Однако добровольное страхование дополнительной (негосударственной) пенсии необязательно должно предусматривать начало выплаты этой пенсии с установленного законодательством возраста для государственного пенсионного обеспечения. Правовым основанием для этого является ч. 2 ст. 1 ГК РФ, по норме которой физические, юридические лица свободны в установлении своих прав и обязанностей на основе договора и в определении любых, т.е. противоречащих законодательству, условий договора.

Правилами страхования обычно предоставляется возможность страхователям заключать договоры страхования пенсии, как с пожизненным периодом ее выплат, так и в течение ограниченного количества лет.

Страховыми случаями при страховании пенсии, как и при страховании ренты, являются дожитие застрахованного лица до предусмотренного договором возраста и срока начала страховых выплат, а также до последующих установленных сроков для периодических выплат страхового обеспечения в форме пенсии.

Страхователями по договору страхования пенсии могут быть дееспособные граждане, заключающие договоры в свою пользу или в пользу другого лица (застрахованного), и юридические лица. Физические лица заключают, как правило, договоры индивидуального страхования пенсии, а юридические лица – договоры коллективного (группового) страхования пенсии в пользу своих работников.

Правилами страхования пенсии страховщики устанавливают максимальный возраст застрахованного лица на момент заключения договора страхования обычно меньше на 1–3 года пенсионного возраста (для женщин – 52–54 года, для мужчин – 57–59 лет)

В договорах страхования пенсии выделяют, как и при страховании ренты, три периода их действия: период уплаты взносов, выжидательный период (если он необходим для накопления денежных средств за счет инвестирования взносов страховщиком) и период выплаты пенсии.

Наряду с отсроченной выплатой пенсии применяется также страхование пенсии с немедленной ее выплатой с месяца, следующего за единовременной уплатой всей суммы страховой премии страховщику. Сумма единовременно уплачиваемой страховой премии при немедленной выплате пенсии резко возрастает в сравнении с отсроченной ее выплатой.

Размер пенсии устанавливается страхователем в зависимости от его финансовых возможностей по уплате страховой премии и согласовывается со страховщиком. Денежная сумма одного взноса при установленной периодичности и общей продолжительности времени их уплаты в годах для данного размера пенсии и любого возраста застрахованного лица определяется по специально разрабатываемым страховщиками таблицам.

Правилами страхования пенсии допускается также возможность для страхователя по согласованию со страховщиком уменьшить или увеличить размер пенсии, продолжительность периода ее выплат в зависимости от способности страхователя уплачивать страховые взносы в большей или меньшей величине, чем предусмотрено первоначально договором.

Действие договора страхования пенсии при неуплате страхователем взносов в течение какогото периода может не прекращаться. В этом случае по соглашению сторон размер пенсии может быть пересчитан и соответственно уменьшен. Если неуплаченные суммы с учетом потерь от них в доходах от инвестирования страховых резервов будут возмещены (доплачены) страхователем, то размер и условия выплаты пенсии остаются установленные договором страхования.

Если застрахованное лицо дожило до возраста получения пенсии, но умерло, не получив ни одной пенсии, то его выгодоприобретатель (наследник) получит в соответствии с правилами страхования установленное количество пенсий. В случае когда застрахованный, успев получить несколько пенсий, умер, выгодоприобретатель (наследник) получит от страховщика разницу между установленным для выплаты (в случае смерти застрахованного) выгодоприобретателю общим количеством пенсий и числом полученных пенсий самим застрахованным.

Организационные формы и виды страхования от несчастных случаев

Страхование от несчастных случаев согласно классификации видов страховой деятельности, представленной в приложении 2 к Условиям лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, относится к отрасли личного страхования. Здесь же указывается, что страхование от несчастных случаев представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в фиксированной сумме либо в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных наступлением страхового случая (возможна комбинация обоих видов выплат). Иными словами, страхование от несчастных случаев представляет собой страховую защиту имущественных интересов застрахованного лица (выгодоприобретателя), связанных с причинением вреда здоровью или смертью застрахованного в результате несчастного случая. Страховая защита обеспечивается за счет страховых выплат, компенсирующих уменьшение доходов либо увеличение расходов пострадавшего или его близких, вызванных последствиями страхового случая.

Под несчастным случаем понимается непредвиденное, внезапное событие, произошедшее помимо воли застрахованного (страхователя, выгодоприобретателя), повлекшее за собой:

• травму, увечье;

• случайное острое отравление (кроме отравления алкоголем, наркотическими, токсическими и другими веществами, принятыми с целью опьянения; пищевые токсикоинфекции – сальмонеллеза, дизентерии и др.);

• патологические беременность и роды, приведшие к оперативному вмешательству и повреждению здоровья;

• заболевание клещевым энцефалитом или полиомиелитом;

• случайные вывихи, переломы костей, ожоги (в том числе кислотой или электротоком), повреждение или удаление органов в результате неправильных медицинских манипуляций.

Не рассматривается как несчастный случай острое хроническое заболевание, обострение последнего. Страховыми случаями при данном виде страховой деятельности признаются, как правило, следующие последствия несчастных случаев для застрахованных лиц:

1) временная утрата трудоспособности вследствие несчастного случая;

2) наступление инвалидности (постоянная утрата трудоспособности);

3) смерть застрахованного в результате нечастного случая. Указанные последствия того или иного события не признаются обычно в правилах страхования страховыми случаями и не покрываются страхованием, если то или иное последствие явилось результатом:

• умышленного причинения себе телесных повреждений застрахованным лицом;

• преступных умысла и действий выгодоприобретателя, повлекших смерть застрахованного лица;

• самоубийства или попытки самоубийства (кроме случаев доведения до самоубийства другими лицами и наступления смерти вследствие самоубийства, если к этому времени договор личного страхования действовал не менее двух лет);

• совершения застрахованным лицом противоправных действий, поступков;

• грубой неосторожности или осознанных действий застрахованного лица, подвергающих его крайней степени опасности (кроме случаев спасения человеческой жизни или предотвращения угрозы жизни людей);

• нарушения застрахованным правил техники безопасности или эксплуатации оборудования, машин, механизмов, других видов имущества;

• алкогольного, наркотического или токсического опьянения либо отравления;

• апоплексического удара, приступа эпилепсии или других конвульсивных приступов;

• передачи застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, или лицу, не имеющему право на управление данным транспортным средством;

• военных действий, маневров и других военных мероприятий;

• гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок;

• воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения.

Такого рода ограничения (оговорки) в правилах страхования от несчастных случаев применяются как в российской, так и в зарубежной страховой практике. Однако, например, в специальных правилах страхования военнослужащих, работников милиции, охранных агентств, инкассаторов, спортсменов, спасателей некоторые из указанных ограничений не применяются, а относятся к страховым событиям (случаям).

Объем страховой ответственности при страховании от несчастных случаев некоторые страховые организации регулируют в правилах страхования установлением вариантов с разным временем действия страховой защиты в течение суток. Тем самым предоставляется более широкий выбор вариантов страхования от несчастных случаев. Для страхователей (застрахованных) предусматривается, в частности, действие страхования (страховой защиты) по договору:

• в течение 24 часов в сутки;

• во время исполнения служебных обязанностей и нахождения в пути на работу и обратно;

• во время исполнения служебных обязанностей.

С увеличением времени, покрываемого страхованием, возрастает и стоимость страховых услуг.

В зависимости от доминирующего влияния различных факторов на организацию страхования от несчастных случаев и содержания заключаемых договоров страхования можно выделить следующие организационные формы данного вида страховой деятельности:

1) обязательное страхование от несчастных случаев, осуществляемое в силу закона, иного правового акта;

2) добровольное страхование от несчастных случаев на основе соответствующих правил и свободного волеизъявления сторон договора страхования;

3) индивидуальное страхование от несчастных случаев, осуществляемое по договору страхования одного физического лица;

4) коллективное (групповое) страхование от несчастных случаев, осуществляемое по договору страхования группы лиц или коллектива подразделения, предприятия, организации, учреждения;

5) страхование от несчастных случаев, комбинированное с другими видами страхования, в частности, с такими как:

• страхование жизни (включая страхование для получения пенсии при наступлении инвалидности от несчастного случая и смешанное страхование жизни);

• страхование транспортных средств;

• медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Возрастные, психологические особенности, различные сферы деловой, иной занятости или виды отдыха подлежащих страхованию лиц формируют особенности рисковых обстоятельств, уровень вероятности наступления страховых случаев и их характер, причины и последствия их для застрахованных лиц, а также различия в организационных формах страхования, страхователях и порядке оплаты страховой премии.

Так, дети и учащиеся, например, чаще получают травмы (нередко смертельные) в связи с падениями в играх, при прыжках в воду, при обращении с опасными предметами, различными самодельными моделями оружия, механизмов, а также по причине незнания источников опасности для жизни и здоровья, правил дорожного движения, неосторожного поведения.

Спортсмены же, как правило, растягивают мышцы, сухожилия, получают вывихи суставов, переломы костей, сотрясения мозга и т.п. во время тренировок и участия в спортивных соревнованиях.

Для работников опасных профессий (военнослужащих, милиционеров, охранников, инкассаторов и др.) столкновения с преступниками таят в себе угрозу легкого или тяжелого ранения, наступления инвалидности и нередко гибели.

Все сказанное здесь и обусловливает целесообразность и возможность выделения различных видов страхования в пределах подотрасли «Страхование от несчастных случаев».

В соответствии с правилами и договором страхования от несчастных случаев(я) при наступлении страхового случая застрахованное лицо обязано:

1) без промедления обратиться к врачу;

2) сообщить немедленно или в срок, установленный договором страхования, страховщику о несчастном случае;

3) предоставить страховщику заявление на выплату страхового обеспечения с приложением к нему:

• оригинала страхового полиса (свидетельства);

• документов, подтверждающих факт, обстоятельства, причины несчастного случая и его связи с наступившими последствиями для застрахованного лица (справка из ГИБДД или органов санитарного, пожарного надзора, милиции, медицинского учреждения, госгортехнадзора, акт о несчастном случае на производстве, транспорте);

4) предоставить возможность врачу, назначенному страховщиком, провести медицинский осмотр себя после несчастного случая.

В случае смерти застрахованного лица вследствие несчастного случая выгодоприобретатель (в том числе наследник) обязан сообщить об этом страховщику в течение указанного в договоре страхования срока (независимо от того, что о самом несчастном случае страховщик был уже уведомлен). Для получения страхового обеспечения выгодоприобретатель предоставляет страховщику заявление с прилагаемыми к нему необходимыми документами, включая свидетельство о смерти застрахованного лица из загса (наследник, кроме того, предоставляет и свидетельство о наследовании). Страховщик, получив уведомление о несчастном случае и заявление застрахованного лица на страховую выплату, выполняет следующие действия:

• определяет, являются ли несчастный случай и его последствия страховым случаем по причинам и обстоятельствам, соответствию времени несчастного случая сроку и времени действия договора страхования, непосредственной связи последствий (для застрахованного лица) с несчастным случаем;

• проверяет предоставленные документы и сообщенную застрахованным лицом информацию; при отсутствии необходимых документов истребует их от заявителя (включая выгодоприобретателя);

• при необходимости направляет к пострадавшему застрахованному лицу своего врача для обследования его состояния;

• составляет в установленный договором страхования срок страховой акт и определяет размер подлежащего выплате страхового обеспечения;

• производит выплату страхового обеспечения в установленный договором страхования срок – обычно в течение 10–14 календарных дней с момента получения всех необходимых документов от застрахованного лица, если не требуется дополнительное исследование причин обстоятельств и последствий несчастного случая. Срок страховой выплаты может быть перенесен, если окончательное решение зависит от продолжительности следствия (расследования уполномоченной комиссии) и (или) времени судебного разбирательства.

При наступлении страхового случая в виде временной утраты трудоспособности застрахованному лицу в соответствии с Правилами и договором страхования большинством страховщиков выплачивается ежедневное пособие, устанавливаемое обычно в виде определенного процента от страховой суммы (например, 0,5 или 1,0%) либо в абсолютной денежной величине.

Если страховая сумма по договору страхования установлена отдельно на данный страховой случай, то страховое обеспечение выплачивается в рассчитанной по дням нетрудоспособности величине, но не более страховой суммы. В случае, когда страховщик предусматривает в правилах (договоре) страхования общую страховую сумму на случай временной нетрудоспособности и на случаи инвалидности, выплачиваемое страховое обеспечение по временной утрате трудоспособности обычно ограничивается предельной суммой, равной 20–30% страховой суммы. Остальная часть страховой суммы приходится на случай наступления инвалидности в результате несчастного случая.

При наступлении инвалидности в правилах страхования большинством российских страховщиков предусматривается единовременная страховая выплата. Она устанавливается в процентах от страховой суммы дифференцированно по группам инвалидности. Наиболее часто применяются следующие размеры страхового обеспечения по инвалидности: I группа – 100 или 80,75%; II группа – 75,70 или 60%, III группа – 50 или 45,40% страховой суммы.

Страховое обеспечение по инвалидности в размере 100% страховой суммы выплачивается обычно тогда, когда страховая сумма устанавливается в договоре страхования отдельно по каждому (или данному) страховому случаю.

В страховой практике применяется также способ выплаты страхового обеспечения в процентах от страховой суммы представленных в разрабатываемой страховщиком таблице повреждений различных органов в результате несчастного случая и соответствующих им процентов постоянной (временной) утраты трудоспособности (табл. 11.1).

Таблица 11.1

Примеры процентного отношения возмещения к страховой сумме1

(первая цифра для правой, вторая – для левой конечности)

Размер страховой выплаты по случаю смерти застрахованного лица от несчастного случая зависит от установления страховой суммы в договоре страхования отдельно по каждому страховому случаю или общей на два, три либо иное количество страховых случаев, предусмотренных правилами страхования. Если страховая сумма предусмотрена в правилах (договоре) страхования общая на случай нетрудоспособности и инвалидности и своя отдельная – на случай смерти либо отдельно по каждому из страховых случаев, то страховое обеспечение по случаю смерти выплачивается в размере полной или удвоенной (в соответствии с правилами страхования) страховой суммы. При общей страховой сумме по договору страхования на все страховые случаи страховое обеспечение по случаю смерти выплачивается в пределах страховой суммы за вычетом ранее произведенных за период страхования страховых выплат по другим страховым случаям.

При обязательном страховании страховая сумма, размер тарифной ставки или порядок ее определения (дифференциации по регионам) устанавливаются законом, иным правовым актом. Например, при обязательном страховании пассажиров на транспорте общего пользования страховая сумма установлена в размере 120 минимальных размеров оплаты труда (МРОТ) по законодательству РФ на день приобретения проездного билета.

Страховые тарифы по обязательному страхованию пассажиров разрабатываются страховщиками, имеющими лицензию на этот вид страхования, согласовываются с соответствующими министерствами (федеральными службами) по видам транспорта и утверждаются федеральным органом по надзору за страховой деятельностью.

При получении пассажиром травмы в результате несчастного случая на транспорте ему выплачивается страховое обеспечение в соответствии с характером и тяжестью последствий по соответствующим правилам обязательного страхования пассажиров. В случае смерти застрахованного пассажира его наследникам выплачивается страховая сумма в указанном выше размере.

Страховая выплата производится в течение 10 дней после получения страховщиком составленного перевозчиком акта о несчастном случае на транспорте с застрахованным пассажиром, других документов, предусмотренных правилами данного вида обязательного страхования.

Обязательное страхование пассажиров от несчастных случаев осуществляется страховыми организациями на условиях и в порядке, предусмотренных правилами страхования данного вида, которые составляются в соответствии с Указом Президента РФ от 7 июля 1992 г. № 750 «Об обязательном личном страховании пассажиров» (в ред. от 22 июля 1998 г.) и правовыми нормами гл. 48 ГК РФ. Страховые компании заключают договоры с транспортными организациями (перевозчиками) об обязательном страховании пассажиров и порядке взаиморасчетов. Пассажиры как застрахованные лица сами оплачивают страховой тариф (страховую премию) при покупке проездного билета. Перевозчик действует в этом страховании в качестве страхователя.

Страховые выплаты при наступлении страховых случаев по договорам добровольного страхования от несчастных случаев, как и по договорам обязательного страхования, производятся независимо от всех других социальных выплат (например, по больничным листам или за ущерб, причиненный на производстве здоровью специалиста). Если застрахованное лицо имело два или более договора страхования от несчастных случаев (в том числе у разных страховщиков), то при наступлении страхового случая такое лицо получает страховое обеспечение по каждому договору, в котором предусмотрен данный страховой случай.

Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения (частично или полностью), если застрахованное лицо:

• не уведомило страховую организацию о наступлении страхового случая в установленный договором страхования срок и предусмотренным в нем способом;

• не представило все необходимые документы по страховому случаю;

• не выполнило другие обязанности по договору страхования.

Медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Медицинское страхование для развивающегося российского рынка – новый вид страхования. Оно появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 14991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее – Закон о медицинском страховании).

Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах – обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования, а именно:

• в соответствии с Законом о медицинском страховании ОМС охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

• формирование и использование средств специальных фондов ОМС осуществляется в соответствии с законами РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления этими средствами, находящимися в государственной собственности (Федерального и территориальных фондов ОМС), а также субъектов данного вида страхования;

• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;

• ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС (ТП ОМС).

Программы ОМС являются основой организации отношений субъектов этого страхования и определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами. Этот перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ – базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом России, согласовывается с Минфином, профсоюзными органами и утверждается Правительством России. Базовой программой ОМС гарантируются:

1) первичная медикосанитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь, консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности);

2) первичная медикосоциальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

3) восстановительное лечение, реабилитация и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;

4) стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях; лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные территориальными программами ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Объем и условия лекарственной помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторнополиклинической помощи и лечении – за счет личных средств граждан.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС), а также финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица – страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационноправовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о страховой медицинской организации, утвержденном постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицам иявляются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебнопрофилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научноисследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти, органами власти субъектов РФ и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансовокредитные учреждения.

Страхователиработодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Страховая медицинская организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию от территориального фонда ОМС на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим лицом.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на базе двух видов договоров: договор на оказание медицинских услуг, заключаемый между страховщиком и медицинским учреждением, и договор ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор ОМС содержит:

1) наименование сторон;

2) обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг на момент его заключения и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса;

3) обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представлению в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику;

4) программу ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе;

5) размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов;

6) момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия;

7) ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам;

8) порядок разрешения споров;

9) юридические адреса и банковские реквизиты сторон.

Договоры об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между страховыми медицинскими организациями – страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420–453 ГК РФ и указанным выше Законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и правила учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.

В соответствии с разработанными в 1993 г. Федеральным фондом ОМС Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан Российской Федерации применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

• по смете расходов на оказание медицинских услуг по перечню, включенному в программу ОМС;

• по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;

• за пролеченного больного;

• за число койкодней;

• комбинированный способ.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании (ст. 24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователемработодателем, а в некоторых случаях – медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на: получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

Добровольное медицинское страхование(ДМС) проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Цель ДМС – гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

Программами ДМС может гарантироваться:

• высококвалифицированное амбулаторнополиклиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;

• размещение в госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);

• санаторнокурортное лечение;

• стоматологическое лечение;

• предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;

• предоставление косметологических процедур, услуг;

• ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;

• другие виды медицинских услуг.

Страховщик в соответствии с правилами ДМС не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья:

1) в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

2) в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья:

3) в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;

4) при умышленном причинении себе телесных повреждений;

5) при грубой неосторожности, осознанном повергании себя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни. Обеспечение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения не предусматривается в правилах ДМС всеми страховщиками в основном изза высокой и без них стоимости медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и обязательное медицинское страхование.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом ДМС выступают имущественные интересы застрахованного лица связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Субъекты ДМС– страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМ Смогут быть, в отличие от ОМС, дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи – юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения (в размере не более 1% от объема реализуемой продукции или продаж, выполненных работ, оказанных услуг). При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только страховые медицинские организации, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожновенерических диспансерах, а также ВИЧинфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и приложенной к нему «Анкете здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализовано – непосредственно страховщиками.

Принципиальная схема движения финансовых средств и организации страховых отношений при ДМС проводится, как и при ОМС, на основании двух видов договоров – договора ДМС между страхователем и страховщиком и договора на предоставление медицинских услуг по программе ДМС, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением.

Содержание договора ДМС практически одинаково с содержанием договора ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:

• объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;

• страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг по договору ДМС (страховая сумма) равна 2000 руб., убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая премия равна 1620 руб. (2000 х 0,81). Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;

• срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть заключен на установленный страховщиком минимальный период до одного года или более, в то время как ОМС действует бессрочно;

• при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая зашита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис ДМС, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом, подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами – субъектами ДМС.

Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. В конце 1990х гг. многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для России вид добровольного медицинского страхования на случаи заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.

Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Вопервых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Вовторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance,т.е. помощь).

Российские страховые компании предлагают разработанные совместно с зарубежными страховщиками страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.

Например, по комбинированному полису медицинского страхования выезжающих за границу Ингосстраха при внезапном заболевании застрахованного лица, телесном повреждении или смерти в результате несчастного случая во время пребывания за границей оплачиваются расходы в пределах страховой суммы от 15 000 до 75 000 долл. США. В перечень оплачиваемых услуг включаются: амбулаторное лечение; транспортировка скорой помощи; размещение в больнице: стационарное лечение, включая проведение операций; проведение медицинской эвакуации (включая сопровождение); репатриация или захоронение за границей.

Следует иметь также в виду, что посольства ряда стран (Германии, Австрии, Франции и др.) при выдаче визы на въезд в страну признают страховые полисы с лимитом ответственности не менее 30 000–50 000 долл. США.

Большинство страховых компаний не включают в страховое покрытие расходы на:

• профилактические мероприятия и консультации;

• пластические операции;

• стоматологическое протезирование;

• лечение хронических заболеваний, кроме внезапных обострений, угрожающих жизни застрахованного лица.