Отказ от пеленания в России: медицинское знание, институциональные практики и бытовые представления

Изучая трансформацию практик, важно понять, кто и каким образом транслирует их стандарты, какие области знания участвуют в их формировании, какого рода социальные обстоятельства и каким образом влияют на их изменение.

выполнения.[110] Отраслевое медицинское знание существенно корректируется на институциональном уровне, который включает корпус практических знаний, транслируемый профессионалами — врачами и медицинскими сестрами — во время занятий в женских консультациях и в родильных домах. Этот уровень обусловливания практик учитывает состояние потребительского рынка (в нашем случае, имеется в виду доступность таких товаров для младенцев, как пеленки, одежда для новорожденных, одноразовые подгузники). Отсутствие соответствующего сегмента товаров может значимо влиять на конфигурацию повседневной практики. Бытовой уровень научения практике включает сложившиеся в определенный исторический период нормы практического действия и представление о них самих субъектов практики и формируется на основе описанных выше формаций. Ниже мы последовательно рассмотрим те изменения, которые происходили в России на всех трех уровнях: в медицинском дискурсивном знании, на уровне институциональных практик и на уровне быта.

Традиционно способы и формы ухода за новорожденным передавались преимущественно в семье и общине.

о              «правильном» уходе за ребенком. С тех пор количество публикаций- инструкций, обучающих родителей и медицинский персонал уходу за младенцем, растет от десятилетия к десятилетию.

Особенно интенсивно обсуждаются практики ухода за младенцами в первое десятилетие советской власти. В это время развивается модернизационный дискурс, т. е. популяризуются представления о том, что повседневные действия людей должны опираться на объективное научное знание: традиции пересматриваются и переоцениваются.

Матери, все эти советы вам даны не зря. Это все мы узнали долгой наукой, долгим трудом. И это все вы должны узнать, все это провести в жизнь, чтобы ваши дети были здоровы, чтобы были у них загорелые щечки, упругое тельце, веселые глаза и здоровый, радостный смех (Гецов, 1922: 16).

Как родится ребенок, иди с ним, не откладывая, к доктору, а не слушай и не делай того, что будут тебе советовать соседки да старухи (Сперанский, 1924: 5).

Авторы прямо призывают матерей отказаться от традиционных, бытовых практик и переориентироваться на медицинское знание.

Специфика практики пеленания состоит в том, что она, однако, так и не была оправдана отраслевым знанием. Несмотря на то что медицина предписывала пеленание новорожденных, теоретические основания, объясняющие функциональность такого ухода за ребенком, не были разработаны. Этого нельзя сказать о других практиках ухода за младенцами: польза грудного вскармливания подтверждается научными исследованиями, предписания по режиму дня четко объясняются изученными наукой физиологическими особенностями новорожденных и грудных детей.

На протяжении всего периода нормативного исполнения пеленания медицинская литература не обращается к сколь-нибудь систематическому объяснению его полезности.

Напротив, рекомендации отказа от жестких форм пеленания (при переходе от свивания к тугому и затем от тугого к свободному пеленанию) подробно обосновываются с точки зрения медицинской логики. Практически каждая вторая брошюра проблематизирует необходимость жестких форм фиксации тела ребенка, указывая на желательность ослабления или даже отказа от пеленания. Подчеркиваются негативные последствия тугого пеленания для двигательной активности ребенка, для формирования костной ткани, для эмоционального состояния. Авторы при этом часто обращаются к практическому чувству, эмоциям матери, которая должна понять и пожалеть ребенка и освободить его от тугого пеленания:

Не только невольно, но при напряжении всех своих крошечных силенок, новорожденный не может двинуть ножками или ручками, и ему остается только свобода ворочать головой и глазами, ловить ртом и кричать (Буховцева, 1882: 56).

Зачем вы связали мне руки, зачем спеленали меня, зачем на житейские муки обрекли меня с первого дня [спрашивает известный в 1920-е гг. врач от лица новорожденного] (Гецов, 1922: 3).

В целом преобладает научный стиль аргументации:

При свивании плохо двигаются и развиваются мышцы, следовательно, плохо развиваются и кости. Ребенок может дышать только поверхностно, легкие плохо вентилируются, и организм находится в состоянии постоянного кислородного голодания (Альтгаузен, 1929).

Пеленание с ручками перегревает новорожденного, вызывая слишком обильное потоотделение и этим раздражение кожи» (Одежда... , 1930: 5).

Кости у новорожденного и грудного ребенка не закончили своего развития и содержат еще много хряща; они более мягки и легко искривляются. Вот почему необходимо соблюдать большую осторожность, а именно, не свивать ребенка и не пеленать туго (Кубе, Штиф- тар, 1946).

Припеленываниерук к туловищу сдавливает слабую грудную клетку и нарушает дыхание (Методические..., 1978).

В течение 2—2,5 месяцев преобладает сгибательный тонус мышц рук и ног, поэтому нельзя распрямлять их насильно при пеленании (Осипова, 1991).

Отсутствие медицинского обоснования пеленания в сочетании с развитой аргументацией в пользу ограниченного применения или отказа от этой практики указывает на то, что легитимность пеленания ставится под сомнение медицинским дискурсом.

Анализ медицинских источников показывает, что советская медицина ратовала за ослабление пеленания и косвенным образом (не соглашаясь с полезностью этой практики для здоровья) за отказ от него. Однако для фактического отказа от пеленания этого было недостаточно. Оно произошло только в условиях институциональной перестройки системы репродуктивного здравоохранения во второй половине 1990-х гг.

В то время как разнообразные пособия по уходу за ребенком проблематизировали полезность пеленания, называя многие припи- сы вае мые ему смыслы предрассудками, на институциональном уровне пеленание одобрялось и предписывалось: на занятиях для будущих родителей в женских консультациях продолжали говорить о пеленании, практическое обучение которому осуществлялось в родильных домах.

Сохранение пеленания поддерживалось организационной структурой родильных домов. Помещение младенцев в отдельный бокс предполагало, что ухаживать за ними будет медицинский персонал; при этом все новорожденные должны были быть централизованно обеспечены предметами ухода. Пеленки были удобны, так как подходили всем новорожденным вне зависимости от размеров тела, кроме того, их использование было дешевле, а значит выгоднее с точки зрения бюджета. И наконец, «так было принято». В воспроизводстве практик пеленания в родильных домах проявился описанный нео

институционалистами эффект зависимости от траектории предшествующего развития (см.: Норт, 1997). Оказалось, что для изменения привычной практики требовалась перестройка хорошо отлаженной системы обслуживания матери и ребенка в медицинских учреждениях. Вплоть до начала 1990-х гг. медицинские комментарии относительно вреда тугого пеленания не звучали на уровне научения практике; в родильных домах пеленали и учили пеленанию, не проблематизи- руя полезность этого обихода.

Советский потребительский дефицит также способствовал воспроизводству сложившихся в медицинских учреждениях образов ухода за младенцами. Рынка потребительских товаров для новорожденных практически не существовало. Одежда самых маленьких размеров — для детей первых месяцев жизни — не производилась и не продавалась, альтернативы пеленке не было. Бытовой консерватизм и потребительский минимализм, которые были составляющими советской идеологии, не способствовали производству потребительских товаров для новорожденных.

Отказ от пеленания в 1990-е гг. был связан с реорганизацией российских родовспомогательных учреждений. Реформа основывалась на принципах усиления прав и ответственности семьи и концепции «ухода, ориентированного на младенца» (Baby-friendly Care). Основной смысл реформы заключался в следующем: женщина должна получить возможность реализации права принимать самостоятельные решения по поводу назначений медицинского и практического характера, в частности в области ухода за ребенком. Сама логика взаимоотношений между индивидом и медициной должна быть перестроена (подробнее см.: Rivkin-Fish, 1997). В 1992 г. по соглашению между Всемирной организацией здравоохранения и городским Комитетом здравоохранения в Санкт-Петербурге началась перестройка послеродовых отделений родильных домов. Первая реорганизация была осуществлена к лету 1993 г., затем опыт был распространен на другие роддома. Реформа предполагала введение индивидуальных палат для совместного пребывания матери и новорожденного, а также возможность принимать посетителей. К этому времени в рамках российского медицинского дискурса также была признана необходимость реорганизации боксов для новорожденных в родильных домах, утверждалась желательность совместного пребывания матери и ребенка на послеродовом отделении (см., например: Ранняя выписка..., 1988: 3). Однако реальное изменение практик

произошло только в условиях идеологической и финансовой поддержки со стороны ВОЗ.

Новая концепция ухода за ребенком предполагала переход к использованию для новорожденного обычной одежды, не сковывающей движения. Именно тогда был впервые реализован отказ от пеленания в родильных домах. Постепенно произошла тематическая переориентация занятий по уходу за младенцем в женских консультациях: врачи старшего (советского) поколения продолжали говорить о пеленании, но представляли его как альтернативную практику ухода за новорожденным; более молодые специалисты, как правило, не упоминали о пеленании на лекциях.

Реорганизация роддомов заключалась в создании условий для индивидуализации отношения к новорожденным, которая выразилась и в появлении разнообразного ассортимента одежды для новорожденных. Сравнивая традиционное пеленание с современными способами ухода за новорожденным, несложно заметить, что пеленка сочетает в себе множество разных функций. Если раньше для того, чтобы сохранить тепло, обеспечить безопасность и крепкий сон, помочь ребенку адаптироваться, достаточно было дешевой пеленки многоразового использования, которая могла также передаваться по наследству следующему поколению новорожденных, то теперь ее сменяют ползунки и кофточки с зашитыми рукавами, конверты. Отказ от пеленания органично сочетается с переходом к новому стилю потребления, основанному не на принципах функционального минимализма и экономии, но на возможности выбора и желании обеспечить себя разнообразными и качественными вещами, каждая из которых будет выполнять свое, отдельное предназначение.

В 1990-е годы менялось и отношение к пеленанию на бытовом уровне. Бытовое осмысление пеленания было основано в первую очередь на практическом чувстве, которое в данном случае можно описать как чувство адекватности данного вида практики, уместности ее в контексте повседневного ухода за ребенком. «Русский человек все душой чувствует, а душа говорит о том, что нужно пеленать» (ж., лет, среднее педагогическое образование, не замужем, дочь 19 лет). Оставим в стороне вопрос национального характера и обратим внимание на аргументацию. В данной фразе указывается на нормативность пеленания в российской культуре. Отношение к пеленанию как к народной традиции, воспроизводящейся из поколения в поколение, характерно для женщин, ставшими матерями в то время, когда

пеленание было нормативным, а его исполнение не проблематизиро- валось. Практически все опрошенные женщины, осуществлявшие уход за младенцами в советский период, на вопрос о том, почему они пеленали своего ребенка, дают схожие ответы: «потому что так было принято», «потому, что все так делали». Поскольку существовал общепринятый, непроблематичный способ ухода, сама постановка вопроса о выборе практики — пеленать или не пеленать — оказывалась неуместной.

Пеленание в советский период можно описать как нерефлексируе- мое практическое знание (Гидденс, 2003: 17). Практическое знание регулирует непреднамеренные действия, совершаемые людьми, т. е. те действия, которые не планируются, а совершаются рутинно. Пеленание можно концептуализировать также с помощью понятия практического чувства (Бурдьё, 2001). Как и практическое (со)знание, практическое чувство «.позволяет практикам, в том и через то, что остается в них неясным с точки зрения их производителей и в чем обнаруживают себя принципы интерсубъективности их производства, быть осмысленными, а иначе говоря — наполненными здравым смыслом» (Бурдьё, 2001: 134). Именно к своему практическому чувству апеллируют матери, рассказывающие о своем опыте ухода за ребенком.

При этом они приводят оправдания, которые не определяют реальных мотивов следования сложившимся образцам, но указывают на значения, которые приписываются практикам ухода за младенцами. В обобщенном виде оправдания пеленания совпадают с его традиционной культурной трактовкой и звучат следующим образом. Во- первых, пеленание дает новорожденному все условия для адаптации к новой среде. Во-вторых, пеленание предохраняет ребенка от различных неудобств и опасностей, которые он еще не осознает. В-третьих, пеленание способствует правильному формированию скелета и суставов. И наконец, пеленание, сковывая неосознанные движения новорожденного, успокаивает его и способствует легкому засыпанию.

Первый виток критического отношения к стандартам ухода за ребенком наблюдается в 1960—1970-е гг. Как известно, именно в это время в публичном дискурсе появляются критические высказывания в адрес «советского быта» и сферы социальных услуг. На этой волне озвучивается критика в адрес репродуктивной медицины и транслируемых ею правил ухода за новорожденным. Женщины, ухаживавшие за детьми в эти годы, преимущественно дают негативную оценку пеленанию либо оправдывают его ситуативной необходимостью. Они

считают, что туго спеленатый младенец ограничен в движениях, он становится «неживой куклой», «кулёчком»; информанты высказывают активный протест против такой формы ухода, рассказывая о собственном отказе от выполнения медицинских предписаний. Наши данные показывают, что для женщин, рожавших в 1980-е гг., критическое отношение не характерно, они не проблематизируют пеленание и считают его нормативной практикой, которую они некритически воспроизводят. Именно интервью, взятые у матерей, ухаживавших за новорожденными в 1980-е гг., содержат наибольшее количество позитивных высказываний в отношении пеленания.

В 1990-е гг., вслед за переходом пеленания в статус альтернативной, но не рекомендуемой к обязательному исполнению практики, последовал процесс ее смысловой рационализации и переход к рефлексивному восприятию ее стандартов. Если ранее исполнение пеленания основывалось на практическом следовании норме, то теперь обращение к нему совершается на основе таких мотивов, как ситуативное удобство и индивидуальные предпочтения ребенка; активно обсуждаются вопросы полезности этой формы ухода. Пеленки не выходят из употребления, однако матери склонны приписывать им лишь ситуативную значимость. В основном ребенка пеленают, если он не может уснуть:

. Пеленать мы начали руки и ноги в роддоме, так как ребенок просто не мог уснуть, потому что руки-ноги ходили вверх-вниз, как веера, а как запеленали — спит (Littleone, 2003).

Одевание ребенка в свободную одежду с первых дней жизни становится нормативным.

Я не пеленала, так как, во-первых, не видела необходимости, во- вторых, я просто не умею это делать, в-третьих, Насте ограничение свободы дико не нравится. А еще, когда бабушка пришла ко мне в роддом, первое, что она сказала: «Ой, да она уже на человека похожа», сами-то они таких маленьких только туго перепеленутыми видели.

Нас одели в ползуночки сразу после рождения. Красота-а... Я не представляю, как этих свободолюбивых человечков можно пеленать. И зачем? Они же все время ручками-ножками машут. Моя до сих пор орет, если пытаюсь руки на прогулке спрятать. Свободу, говорит, мне, свободу (Littleone, 2003).

Матери демонстрируют ориентацию на потребности ребенка. С одной стороны, эти потребности интерпретируются как особенные — связанные с младенческим развитием. С другой — они представлены как общечеловеческие потребности в свободе самовыражения, в индивидуальном потреблении, единые для взрослых и детей. Сейчас такая ориентация кажется нам естественной и единственно возможной, но фактически такой подход в уходе за младенцем складывается в течение постсоветского времени.

Сегодня пеленание сохраняется как альтернативная практика: она может исполняться в первые дни после рождения, дольше ее могут исполнять те, кто ориентирован на сохранение и передачу традиционной культуры, кто следует советам старшего поколения, или те, кому пеленание показано по медицинским показаниям. Однако общее отношение к этой практике можно назвать скорее критичным. Пеленание не сочетается с современными представлениями о потребностях младенца, ориентацией на быстрое психофизическое развитие, привычными сегодня предметами и практиками ухода за ново рожденным.

* *

*

Отказ от пеленания произошел в условиях структурных трансформаций российского общества и оказался созвучен современным российским реалиям. Индивидуализация ухода за новорожденным, переход к новому стилю потребления обусловили реконфигурацию практик ухода в перестроечный период. Патерналистский статус медицинских институтов и бытовой минимализм, характерные для советского общества, оказались вписанными в практику пеленания на уровне культурных интерпретаций и поддерживали ее воспроизводство. Отказ от пеленания предполагает изменение культурной модели младенчества. С первых дней жизни новорожденный мыслится как лицо, наделенное индивидуальными потребностями, схожими с потребностями взрослого человека, и соответствующими правами. Символическая граница, отделявшая период новорожденности от последующих возрастных этапов, размывается. Меняется представление о психологических и физиологических потребностях младенца — меняется представление об уходе за ним. Все короче период пеленания, все меньше распространена эта практика. Одевая младенцев в соответствии со своими вкусами и возможностями, родители демонстрируют свой статус и свои представления о надлежащем уходе за младенцем.