Глава 18 Смертность в России: незавершенная модернизация

В частности, начавшееся после войны интенсивное снижение смертности от инфекционных и паразитарных болезней, в том числе туберкулеза, от пневмонии и других острых заболеваний органов дыхания, ряда других болезней было в значительной мере результатом внедрения в медицинскую практику новых лечебных средств — сульфаниламидных препаратов и антибиотиков. Благодаря сульфаниламидам коэффициент младенческой смертности в послевоенном 1946 году оказался в 1,8 раза ниже, чем в 1940-м (Сифман 1979: 50-60). Темп снижения смертности в детских возрастах вновь возрос в начале 1950-х, после того как началось массовое производство и использование в медицинской практике отечественных антибиотиков (Воспроизводство 1983: 76).

Когда после проведения переписи населения 1959 года были впервые после длительного перерыва опубликованы таблицы смертности за 1958-1959 годы (правда, только для населения СССР в целом), выяснилось, что ожидаемая продолжительность жизни в стране действительно значительно выросла и сблизилась с показателями для таких стран, как США, Англия или Франция, хотя все еще оставалась ниже, чем в них.

В официальной публикации материалов переписи было даже приведено соответствующее сравнение (но только для обоих полов; для мужчин сравнение было бы существенно менее выигрышным): ожидаемая продолжительность жизни при рождении в СССР составляла 68,59 года, в США — 69,4, в Англии 70,6, во Франции — 70,2і (Итоги 1962: 261).

Устойчивое повышение ожидаемой продолжительности жизни как мужчин, так и женщин продолжалось вплоть до 1964 года, а устойчивое снижение младенческой смертности — до 1971-го.

ных болезней снизился в 2,1, а женщин — в з раза, от болезней органов дыхания соответственно — в 1,6 и 1,7 раза, от болезней органов пищеварения — в 1,5 и 1,3.

К концу хрущевской «оттепели» отставание и СССР и России от западных стран по показателю ожидаемой продолжительности жизни (если судить по ее официальным оценкам) стало наименьшим за всю историю XX века. Именно в этот период Советский Союз вошел, наконец, в «клуб» стран с низкой смертностью (средняя продолжительность жизни 65 лет и более). В начале 6о-х годов среди 35 стран с самой высокой продолжительностью жизни он занимал 22 место, опережая в это время даже такие страны, как Австрия, Бельгия, Финляндия, Япония.

Однако затем благоприятная тенденция прервалась, отставание от большинства индустриально развитых стран снова стало увеличиваться. «Горячие» войны первой половины века уступили место «холодной». Но «холодной» эта война была только для западных стран.

Россия же (в составе СССР) несла людские потери от прекращения снижения смертности, сопоставимые с потерями в серьезной «горячей» войне (см. раздел 19.4).

Сокращение отставания от Запада к середине 1960-х годов было облегчено тем, что рост средней продолжительности жизни в западных странах в это время приостановился, а в некоторых из них появились даже признаки ее снижения, особенно у мужчин.

К середине ХХ века главные успехи в борьбе со смертью были достигнуты благодаря определенной стратегии борьбы за здоровье и жизнь человека, в известном смысле патерналистской, основанной на массовых профилактических мероприятиях, которые не требовали большой активности со стороны каждого. Но к середине века в богатых и развитых странах инфекционные болезни и другие заболевания преимущественно экзогенной природы были в значительной мере побеждены или утратили роль возможного резерва роста продолжительности жизни, а вместе с тем оказались исчерпанными и возможности прежней стратегии борьбы за снижение смертности.

Однако исчерпание старых резервов может объяснить только замедление, в крайнем случае, прекращение ее снижения, но не рост.

Между тем, в самых продвинутых странах Запада с начала 1950-х годов наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных возрастных группах.

Столь же всеобщий характер носил рост смертности от злокачественных новообразований различных локализаций, который продолжался до конца 1980-х годов.

Менее значительным и не столь продолжительным был рост смертности от болезней системы кровообращения. Так, в странах, ныне входящих в состав ЕС, стандартизованные коэффициенты смертности мужчин от ишемической болезни сердца выросли за десятилетие с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100 ооо, в США — с 4,91 до 5,34. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной системы в Японии увеличился за тот же период с 3,18 до 3,76. Важно, что рост смертности затронул относительно молодой, с точки зрения указанных болезней, возрастной интервал 40-64 года (рис. 18.2) 383 Именно в этот период в работах зарубежных гигиенистов появился термин «болезни цивилизации». Их рассматривали как плату за прогресс экономики, промышленную революцию и обусловленные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс мирового населения.

Тревожные изменения в смертности в западных странах вызвали адекватную общественную реакцию — требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Были осознаны новые задачи, отвечающие наступившему этапу эпидемиологического перехода — «второй эпидемиологической революции», и выработана новая стратегия действий. «Примерно с 1960-1965 годов большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет 384 о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьше-

Рисунок 18.2. Смертность от ишемической болезни сердца и сосудистых поражений центральной нервной системы мужчин в возрасте 40-64 года в странах Запада, 1950-1990

300

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Сосудистые поражения центральной нервной системы

350 На 100 000

1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990

Источник: расчеты Е.

нию риска нарушений здоровья неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Щадящий режим питания (бедного насыщенными калориями и без избытка калорий вообще), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и умеренность в потреблении алкоголя — эти «здоровые привычки» могут и должны повлечь за собой удлинение продолжительности жизни» (Roemer 1985: 525-526). Так и произошло на самом деле.

Снижение смертности и рост продолжительности жизни в западных странах возобновились и во многом превзошли ожидания начала 1960-х годов.

В СССР в отличие от западных стран новые вызовы времени не получили должной оценки и не вызвали адекватной реакции. С середины 1960-х годов в России, как и во всем СССР, начался устойчивый рост смертности. В течение 15 лет в европейских республиках бывшего СССР продолжительность жизни мужчин снижалась в среднем на 0,16-0,21 года за і календарный год (табл. 18.1). 385

Таблица 18.1. Среднегодовое снижение продолжительности жизни при рождении, европейские республики СССР, 1965-1980, лет Мужчины Женщины Белоруссия -0,18 0,00 Латвия -0,21 -0,01 Литва -0,16 0,03 Россия -0,19 -0,03 Украина -0,20 -0,04 Эстония -0,18 -0,03 Источник: Андреев 2002: 4.

Не удивительно, что довольно скоро и СССР и Россию снова обогнали по уровню средней продолжительности жизни не только самые передовые, но и такие западные страны, как Ирландия, Португалия и Финляндия, ранее отстававшие от России или бывшие с ней примерно на одном уровне. Япония же вообще вышла по этому показателю практически на первое место в мире. К началу 1980-х годов в число 40 стран с самой низкой смертностью (средняя продолжительность жизни 70 лет и более) вошли такие страны, как Тайвань, Сингапур, Югославия, Коста-Рика, Кувейт, но СССР уже не был членом этого «клуба». А Россия имела в это время показатели, даже ниже, чем СССР в целом (табл.

Таблица 18.2. Ожидаемая продолжительность жизни

и младенческая смертность в СССР, России, некоторых европейских странах, США и Японии, 1960 и 1990

Ожидаемая продолжительность жизни, лет Младенческая

смертность (на 1000

Мужчины Женщины родившихся) 1960 1990 1960 1990 1960 1990 Россия 63,3 63,8 71,8 74,2 36,6 17,6 Великобритания 67,9 72,9 73,7 78,5 22,5 7,9 Германия (ФРГ) 66,9 72,9 72,1 79,3 35,0 7,0 Греция 67,3 74,6 72,4 78,5 40,1 9,7 Испания 67,4 73,3 72,2 80,4 43,7 7,6 Италия 72,3 80,1 72,3 80,1 43,9 8,2 Португалия 61,2 70,4 66,8 77,4 77,5 10,9 Финляндия 65,4 71,0 72,4 79,1 21,4 5,6 Франция 66,9 72,7 73,6 80,9 27,5 7,3 Швеция 71,2 74,8 74,9 80,4 16,6 6,0 США 66,4 71,8 73,1 78,5 26,0 9,2 Япония 65,4 75,9 70,3 81,8 30,7 4,6 СССР 65,3* 64,3 72,7* 73,9 35,3 21,8 Европейский Союз 67,5 72,8 72,7 79,4 34,5 7,6 * 1960-1961.

Источники: Evolution 2000; Statistique 1996: 170; Bureau of the Census, International Data Base (http://www.census.gov/cgi-bin/ipc/idbsprd); Население России 1997:166.

Разумеется, рост смертности в СССР в 1960-1970-х годах имел свои объективные причины. Они были тесно связаны с экономическими и социальными процессами тех лет, с продолжавшейся промышленной революцией и урбанизацией, которые в большинстве западных стран уже остались позади, с освоением отдаленных сырьевых 386 районов. Если в 1957 году городских и сельских жителей в России были поровну, то к 1975 году сельских жителей стало вдвое меньше, чем горожан, и их численность продолжала снижаться. За короткий период огромные массы людей сменили характер труда, образ и стиль жизни.

С 1959 по 1979 год доля рабочих промышленных специальностей в общем числе рабочих увеличилась с 18,1% до 27,6%. За те же годы число рабочих, занятых на химическом производстве, в России выросло в 1,75 раза при общем росте числа занятых в 1,32 раза (рассчитано по:

Итоги 1973; Итоги 1981).

Развитие добывающих отраслей и освоение Севера было сопряжено с массовым перемещением населения в районы с трудными климатическими условиями.

Все эти процессы требовали адаптации населения к изменяющимся условиям. Многие неизбежные трудности могли бы быть компенсированы за счет более быстрого роста уровня и качества жизни, улучшения работы системы здравоохранения и т.п., но этого не произошло.

В стране просто не оказалось необходимых для этого ресурсов. К тому же советская экономика функционировала таким образом, что не нуждалась в развитии внутреннего рынка, росте платежеспособного спроса и т.п. Если ресурсы и появлялись (например, от нараставшего экспорта энергоносителей), они направлялись на цели, далекие от повседневных нужд граждан.

В западных странах начало нового этапа эпидемиологического перехода было сопряжено с огромным ростом расходов на охрану здоровья. В США их доля в ВВП выросла с 5% в i960 году до 14% в 1994-м (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью из государственных средств), — уровень, типичный для богатых европейских стран (Statistical Abstract 1996: 834).

В СССР ничего подобного не происходило. Советское здравоохранение всегда особенно гордилось своей бесплатностью. Все виды медицинской помощи: амбулаторная и стационарная, хирургические операции, консультации, лабораторные исследования, помощь при родах и др. предоставлялись бесплатно. Бесплатным было и питание больного, а также все виды бытового обслуживания во время пребывания в лечебных учреждениях.

Возможно, какое-то время, на начальных этапах эпидемиологической революции принцип бесплатности здравоохранения был осуществим. Врачей и больниц было мало, затраты на лечение — относительно невелики, методы просты и хорошо стандартизованы в отношении двух-трех десятков диагнозов, определявших тогда устранимую смертность. Спасение жизни подростка или взрослого работника вполне перекрывалось тем вкладом в экономику, который вносил своим трудом вылеченный больной. Расходы на здравоохранение в те годы не превышали 1-2% от производимого валового национального продукта (Кри- чагин 1999: 254). Бесплатность была необходимым условием эпидемиологической профилактики заболеваний на основе регулярных диспансеризаций. 387

Однако постепенно принцип бесплатности стал давать все более частые сбои. За медицинские услуги, бесплатные для пациента, кто-то все-таки должен платить. Это обязательство взяло на себя советское государство. Но в СССР государство платило за все, и, разумеется, постоянно возникала проблема приоритетов. Очень скоро стало ясно, что здравоохранение принадлежало к числу тех отраслей, которые финансировались по «остаточному принципу». На первое же место вышли усилия по поддержанию статуса СССР как сверхдержавы и военно-стратегического паритета с США и другими странами НАТО.

Не имея реальной экономической мощи, чтобы тягаться с ними на равных, СССР мог соревноваться с ними лишь в некоторых областях, жертвуя при этом всем остальным. И первой жертвой оказалось собственное население, его здоровье и жизнь. Чтобы убедиться в этом, достаточно сопоставить рост затрат на охрану здоровья в разных странах в 60-80-х годах: в СССР он был в 4-6 раз меньшим, чем в США, Франции или Японии (рис. 18.3). Заметим, что при построении графика использованы затраты в текущих ценах; при переводе их в неизменные цены с учетом инфляции, разрыв оказался бы еще большим.

Все сравнения затрат на здравоохранение в СССР и на Западе, выполнявшиеся в разное время, указывают на огромный разрыв, пусть и не такой большой, каким он выглядит на рисунке 18.3, но все же столь значительный, что даже специалисты отказывались в него верить. И. Бирман, критиковавший доклад ЦРУ США об уровне потребления в СССР в 1976 году в основном за завышение этого уровня, полагал, что советские затраты на здравоохранение американские эксперты занизили, и скорректировал оценки затрат на здравоохранение, сделанные ЦРУ, в сторону повышения (по оценкам ЦРУ, душевые затраты на здравоохранение в СССР были примерно втрое ниже, чем в США, согласно Бирману — примерно в 2-2,5 раза ниже) (Birman 1989: 155). Эти поправки вызвали сомнения Г. Ханина, который полагал, что Бирман «недооценивает пороки советского образования и здравоохранения, которые, впрочем, особенно за-

Рисунок 18.3. Рост душевых затрат (в национальной валюте)

на нужды здравоохранения в СССР, США, Франции и Японии, 1960-1990 (1960 = 1)

40

Источники: Народное хозяйство 1956-1991 (за разные годы); Statistical Abstract 1994:109; Annuaire retrospective 1990:190; Annuaire statistique 1995: 241; Health 1997:120-121.

метно проявились во второй половине 70-х годов и в 8о-е годы» (Ханин 1993: 126).

Медленный рост затрат на здравоохранение позволял наращивать некоторые экстенсивные показатели (число врачей, больничных коек и т.п.), данные о которых регулярно публиковались, что создавало иллюзию быстрого и успешного развития системы здравоохранения. Но этих затрат было совершенно недостаточно, чтобы обеспечить медицинский персонал достойным заработком, больницы — современными средствами диагностики и лечения и т.д.

Соответствующей была и отдача производимых затрат. Как видно на рисунке 18.4, несмотря на рост экстенсивных показателей здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни на протяжении 30 лет у женщин почти не росла, а у мужчин даже сокращалась. Младенческая смертность, правда, уменьшилась в два раза, но в Германии и Италии за это же время она снизилась в 5 раз, а в Португалии — более чем в 7.

В России все это мало кому было известно. Регулярно публикуя данные о росте числа врачей или больничных коек на душу населения, власти резко ограничили публикацию данных о смертности, так как она не только не снижалась, но порой даже повышалась. Наиболее важная информация о смертности была засекречена.

Беда не только в том, что выделявшиеся на развитие здравоохранения средства были малы сами по себе, но и в том, что эти ограниченные средства распределялись без какого-либо общественного контроля, который мог бы вскрыть несуразности этого распределения.

В советском здравоохранении господствовала та же схема централизованного распределения, что и в других областях советской жизни. Никто не знал, сколько денег изымается у него на нужды здравоохранения и сколько действительно тратится на эти нужды, и уж конечно не мог влиять на расходование средств, на их распределение. Каждый был «прикреплен» к определенной поликлинике и определенному врачу, иными словами, был вынужден потреблять то, что «дают», не имел свободы выбора. «Бесплатность плюс плановость — суть рационирование,

Рисунок 18.4. Изменение числа больничных коек, численности врачей и среднего медицинского персонала, ожидаемой продолжительности жизни (e0) и младенческой смертности, Россия, 1960-1990 (1960 = 1)

Младенческая смертность

0

Источник: Российский статистический ежегодник 1994:161; Российский статистический ежегодник 2001: 239, 242. медразверстка, если хотите — карточная система, далеко не всегда социально справедливая» (Кричагин 1999: 255).

Именно поэтому постепенно стали появляться исключения из принципа бесплатности: платные лекарства при домашнем лечении, платное протезирование. Но и этого было недостаточно. Активность людей в борьбе за свои здоровье и жизнь есть функция исторического развития, а в этом развитии в России было много общего с тем, что происходило во всем мире, так что, по законам конвергенции, такая активность нарастала и здесь. Это порождало теневую медицину, теневой рынок медицинских услуг.

Такой рынок выгоден только для избранных, привилегированных социальных групп — за счет всех остальных. Он был не в состоянии изменить ситуацию на всем поле охраны народного здравия, по существу, превращал государственную медицину в медицину для бедных, навязывал двойную систему ценностей: для элиты и для «простого народа».

А так как «простой народ» — это большинство населения, то его вынужденная пассивность в деле борьбы за свое здоровье и свою жизнь так и не позволили перейти к давно назревшей второй эпидемиологической революции и продолжить перестройку определяющей уровень общественного здоровья структуры медицинской патологии и причин смерти. Модернизация всего процесса вымирания поколений осталась незавершенной.

Главными причинами смерти, вызвавшими снижение ожидаемой продолжительности жизни в России, как мы видели, были болезни системы кровообращения и несчастные случаи. В отличие от западных стран и Японии, где в 1970-х годах удалось добиться значительных успехов в снижении смертности от этих причин, в России они лишь набирали силу, а предметом гордости по-прежнему оставалось снижение смертности от инфекционных заболеваний. Вот, например, как оценивалась ситуация в здравоохранении в вышедшем в конце 1970-х томе «Большой медицинской энциклопедии»: «В результате улучшения условий жизни народа, а также благодаря достижениям советского здравоохранения и медицинской науки в СССР отмечаются значительные успехи в борьбе с инфекционными заболеваниями. Только за 1965-1974 годы заболеваемость дифтерией уменьшилась в 18,5 раза, полиомиелитом — в 2,6 раза, коклюшем — в 6,7 раза, корью — почти в 6,2 раза. Брюшным тифом — в 1,3 раза, скарлатиной — в 1,6 раза. Заболеваемость такими инфекциями как дифтерия, полиомиелит, малярия составляет единичные случаи и практически близка к ликвидации» (Здравоохранение 1979: 369).

Опыт западных стран свидетельствует, что ко времени второй эпидемиологической революции система здравоохранения и население как бы меняются местами — инициатива переходит к населению, поскольку причины сегодняшних заболеваний часто лежат вне зон влияния медицины: в питании, в окружающей среде, в привычках, поведении и стиле жизни. Соответственно и новая стратегия борьбы со смертью требует, чтобы на смену пассивному принятию проводимых органами здравоохранения мер пришла заинтересованная индивидуальная активность самого населения, направленная на оздоровление среды обитания, всего образа жизни, заботу о своем здоровье, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т.п. СССР — и Россия в его составе — оказались не готовыми к этому, несмотря на то, что еще в 1920-х годах, а может быть и ранее, у нас существовало понимание того, что воспользоваться доступными в ХХ веке организационными и техническими возможностями борьбы с болезнями и смертью общество сможет, только если выработает новое, не похожее на прежнее, отношение к жизни и смерти.

На это рассчитывали люди, размышлявшие о перспективах народного здравия в послереволюционной России. Тогда много писали о «социальной гигиене». Как полагал один из ее энтузиастов С. Томи- лин, социальная гигиена видит в человеке «не пассивный объект локальной диагностики, терапии и гигиены, а активного борца, осуществляющего свои права на здоровую жизнь путем максимального раскрытия всей своей психофизической энергии. Социальная гигиена приводит в действие те рычаги человеческого поведения, которые совершенно не принимались в расчет индивидуальной медициной, строившей свои отношения к больному, как к пассивному объекту терапевтического воздействия. Социальная гигиена пробуждает в массах и в отдельных личностях „волю к здоровью“, вызывает и развивает новые формы сознания, чувство гигиенической ответственности перед коллективом и перед грядущим поколением»

(Томилин 197зб: 29).

Такая переоценка ценностей была крайне затруднена в СССР, где общество постоянно находилось в напряжении, в состоянии мобилизационной готовности и ничто не ценилось так мало, как «воля к здоровью», да и вообще всякая индивидуальная воля. Постепенно сформировавшаяся в СССР философия здравоохранения парадоксальным образом очень ярко отразилась именно в судьбе «социальной гигиены» — она была переименована в «организацию здравоохранения»:

Институт социальной гигиены стал Институтом организации здравоохранения, кафедры социальной гигиены — кафедрами организации здравоохранения и т.д. Все, что, по замыслу идеологов социальной гигиены, должно было идти «снизу», от человека как «активного борца, осуществляющего свои права на здоровую жизнь», теперь перепоручалось «организаторам», стоящим над человеком.

Весь социальный климат в России ХХ века не способствовал формированию такой системы ценностей и такого отношения к жизни и смерти, без которых «вторая эпидемиологическая революция» попросту невозможна.

К началу 1980-х годов ощущение тупика нарастало, какие-то глухие намеки на истинное положение вещей можно уловить даже в официальных заявлениях. «Сегодня, — говорилось в одном из докладов Л. Брежнева, — наши поликлиники за одну смену могут принять на полмиллиона граждан больше, чем пять лет назад. (Аплодисменты.)

Значительное развитие получили специализированная медицинская помощь, кардиологическая служба. Эффективнее стала профилактика заболеваний. Но многие недостатки все же остаются. Должна быть существенно улучшена работа поликлиник, диспансеров, амбулаторий, где лечатся 80 процентов всех больных. К сожалению, в ряде мест они отстали от возможностей медицины, не хватает кадров, особенно среднего и младшего персонала, устарело оборудование, недостает современных лекарств. Плохо выполняются планы строительства больниц и здравниц» (Брежнев 1981: 61). Но, разумеется, постоянные упомина- 391 ния «отдельных недостатков» очень далеки от признания истинных масштабов проблемы.

Заменить реальные усилия по борьбе за сохранение здоровья и жизни людей была призвана словесная канонада. «Дело первостепенной важности, — говорилось в принятой в 1986 году новой Программе КПСС, — укрепление здоровья советских людей, увеличение продолжительности их активной жизни. Партия ставит задачу добиться повсеместного и полного удовлетворения потребностей жителей города и села во всех видах высококвалифицированного медицинского обслуживания, кардинального повышения его качества. В этих целях намечается ввести систему всеобщей диспансеризации населения; осуществить дальнейшее развитие сети учреждений по охране здоровья матери и ребенка, поликлиник, больниц, санаториев и оснащение их современной медицинской аппаратурой и оборудованием; полное обеспечение лекарственными, лечебными и санитарно-гигиеническими средствами... Надо поставить дело так, чтобы каждый человек смолоду заботился о своем физическом совершенствовании, обладал знаниями в области гигиены и медицинской помощи, вел здоровый образ жизни» (Программа 1986: 153).

На деле ничего не менялось, система здравоохранения все меньше отвечала требованиям времени. Ее «материальная, а особенно техническая база стала все больше отставать от уровня высокоразвитых западных стран, где началось реальное распространение научно-технической революции на биологию и медицину, техническое переоснащение медицинских учреждений, появились новые синтетические лекарственные средства, ЭВМ, компьютерные томографы, развивалась информационная база, резко увеличилось финансирование медицинской науки и пр.» (Программный доклад 1997: 167).

Лишь в конце 80-х годов, когда соревнование с Западом было вчистую проиграно, Е. Чазов, бывший в 1987-1990 годах министром здравоохранения СССР, признал, что «в конце 50-х — начале 60-х годов все яснее стали обозначиваться изменения в структуре заболеваемости населения страны. Среди причин утраты трудоспособности и смерти ведущее место заняли различные формы неинфекционной патологии — сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, заболевания легких, диабет и т.д. .Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, требовала перестройки здравоохранения еще в 50-60-е годы. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, к поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами к подготовке кадров» (Чазов 1988).

Но это было запоздалое признание. 80-е годы лишь подтвердили, что модернизация смертности в России, пройдя период успехов, натолкнулась на трудно преодолимые препятствия.

На рубеже XIX и XX веков ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России была на 12-13 лет ниже, чем в среднем в 26 развитых странах (табл. 18.3), а по сравнению с наиболее передовыми из 392 них разрыв был еще более значительным. Хотя за XX век ожидаемая

продолжительность жизни населения России практически удвоилась, ее отставание от большинства развитых стран преодолеть не удалось. Правда, у женщин в конце столетия отставание было меньшим, чем в его начале, зато у мужчин оно даже увеличилось.

Таблица 18.3. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России и в развитых странах, 1900-2000

Россия Средняя для развитых стран Разница мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины 1900 29,4 31,4 42,4 43,4 13,0 12,0 1930 34,6 38,7 53,4 56,6 18,8 17,9 1940* 35,7 41,9 58,1 61,8 22,4 19,9 1950 52,3 61,0 64,0 68,2 11,7 7,2 1960 63,6 72,0 67,4 72,5 3,8 0,5 1970 63,1 73,4 68,4 74,7 5,3 1,3 1980 61,4 72,9 69,9 76,8 8,5 3,9 1990 63,9 74,4 71,9 78,6 8,0 4,2 1995 58,5 72,0 73,1 79,5 14,6 7,5 2000 59,0 72,2 74,0 80,1 15,0 7,9 Примечание: Средняя исчислена для следующих стран: Австралия, Австрия, Бельгия, Болгария, Канада, Чехия, Словакия, Дания, Финляндия, Франция, Германия

(в 1946-1988 годах — ФРГ), Греция, Венгрия, Исландия, Ирландия, Италия, Япония, Нидерланды, Новая Зеландия, Норвегия, Польша, Португалия, Испания, Швеция, Швейцария, Великоб

ритания (Англия и Уэльс, Северная Ирландия, Шотландия), США.

* Данные по странам взяты за 1938-й, последний перед Второй мировой войной год.

Незавершенность к концу ХХ века модернизации смертности в России было закономерным следствием того тяжелейшего пути развития, по которому страна двигалась на протяжении практически всего столетия. Его первая половина ознаменовалась чередой тяжелых демографических катастроф, вызванных двумя мировыми и Гражданской войнами, социальными потрясениями 1910-1930-х годов, политическими репрессиями. Всякий раз эти катастрофы выражались прежде всего в резких подъемах смертности, несли с собой огромные людские потери, что само по себе противоречило общему смыслу модернизации смертности, внутренней логике перемен в сознании и поведении людей, без которых такая модернизация очень быстро заходила в тупик. Не способствовали этим переменам и застойные десятилетия, пришедшие на смену периоду «бури и натиска». Они консервировали маргинальность новых городских слоев, оказавшихся в культурной и идеологической пустоте, и также делали их неспособными к активной борьбе за сохранение своих здоровья и жизни.

С этим социальным контекстом связана и такая характерная особенность поведения россиян, как злоупотребление алкоголем, служащее одной из главных непосредственных причин повышенной смертности, особенно мужской. Антиалкогольная кампания 1985-1987 годов очень хорошо высветила связь между уровнем смертности и потреблением алкоголя, на всех кривых динамики смертности в 1980-1990-х годах видны резкие колебания сначала в сторону снижения смертности, а затем, по мере затухания кампании, в сторону ее увеличения.

Антиалкогольная кампания послужила своеобразным экспериментом, позволяющим изучить связь между потреблением алкоголя и смертностью. Итоги этого не слишком успешного эксперимента

привлекли внимание многих отечественных и зарубежных исследователей. Неумеренное потребление алкоголя наиболее очевидным образом связано с высокой смертностью от внешних причин смерти, однако связь прослеживается и когда речь идет о преждевременной смертности от многих заболеваний. В частности, в 1990-х годах был выполнен ряд работ, доказавших, что чрезмерное потребление алкоголя, особенно крепких напитков и в больших единовременных дозах, ведет к существенному росту смертности от болезней системы кровообращения (Chenet, McKee, Shkolnikov, Vassin 1998; McKee, Shkolnikov 2001; Shkolnikov, Chervyakov, McKee 2002; Malyutina et al. 2002). Расчеты показывают, что рост продолжительности жизни мужчин в период антиалкогольной кампании на 20% был результатом снижения смертности именно от этого класса причин.

Все указанные причины в совокупности привели к тому, что страна завязла где-то на полпути, на этапе первого эпидемиологического перехода, модернизация смертности в России затормозилась и к концу ХХ века была еще очень далека от завершения.

Анализ данных по большинству развитых стран показывает, что на разных этапах перехода оба измерения структуры смертности по причинам смерти (вероятность умереть от данной причины и средний возраст смерти от нее) играют неодинаковую роль (Андреев, Вишневский, Шабуров 1986: 121-126). На ранних его стадиях выигрыш в средней продолжительности жизни приносит как перегруппировка причин смерти за счет все большего вытеснения «старой» патологии «новой» и меняющихся вероятностей умереть от каждой из них, так и за счет повышения среднего возраста смерти от каждой из причин. Однако по мере приближения к завершению эпидемиологического перехода новая структура патологии и соответственно новое распределение вероятностей умереть от различных причин постепенно стабилизируются и рост ожидаемой продолжительности жизни почти перестает зависеть от их изменений, а обеспечивается в основном за счет повышения среднего возраста смерти от 2

различных причин. Структурные индексы °жидае-

мой продолжительности жизни К концу 1980-х годов, в момент, когда (ОПЖ) (Вишневский, Школь-

в России был достигнут исторический макси- ников, Васин 1991: 1°14; Vish

nevsky, Shkolnikov, Vassin 1991: мум ожидаемой продолжительности жизни, ее 82-83) могут служить мерой

отличия от продвинутых западных стран по отличия ОПЖ данного населе-

обобщающему показателю структуры вероят- ния или данного периода от

принятой за стандарт (s) мак-

ностей умереть от крупных классов причин симально достижимой ОПЖ.

смерти (индекс вероятности умереть от раз- Индекс ожидаемой пРодолжи-

\ f тельности жизни (Ie = Є0/ es0 =

личных причин) были относительно невели- VDV ,VD^v^, 0 0

* ' XP|X|/ XPs|Xsi) служит мерой

ки2. Иными словами, стадия стабилизации до- общего отличия; индекс ве

лей умирающих от причин каждого класса была в значительной степени пройдена и в России. Отставание же сохранялось пре- (Ip = es0 =

показывает, насколько это от-

имущественно за счет сохранения относитель- личие зависит от вероятностей

но низкого среднего возраста смерти от тех умереть от разных причин;

классов причин, от которых в западных стра- индекс среднего

возраста смерти (Ix = e0/ XP|Xs| =

нах люди умирают в гораздо более поздних хРЛ / XP, X^ — на сколько

возрастах (табл. 18.4). В этом отличии и про- оно определяется раз™™»

средних возрастов смерти от

является незавершенность эпидемиологиче- каждой причины.(Значения Р|

ского перехода в России. и определены на с. 320.) Именно сопоставление российской и западной структур смертности по возрасту и причинам смерти свидетельствует, в первую очередь, о значительной незавершенности модернизации процесса вымирания поколений в России.

С одной стороны, здесь не были до конца решены основные задачи ранних этапов эпидемиологического перехода и сохранялись элементы традиционной структуры патологии и причин смерти, в частности сравнительно высокая заболеваемость инфекционными болезнями, болезнями органов дыхания и пищеварения в молодых возрастах и смертность от них.

С другой же стороны, не была развернута в достаточной степени борьба против патогенных факторов, наиболее опасных на новом этапе развития. Следствие — более раннее, по сравнению с другими страна- Г

ми, распространение болезней, типичных для новой структуры патологии и, соответственно, более ранняя смертность от «болезней цивилизации», прежде всего сердечно-сосудистых и онкологических.

Таблица 18.4. Индексы смертности в России, США и Швеции, 1986/1987

Страна, год Индекс ожидаемой Индекс вероятности Индекс среднего

продолжительности умереть возраста смерти

жизни от различных причин от различных причин

Мужчины

Россия,1987 0,812 0,982 0,827

США, 1986 0,894 0,987 0,905

Швеция, 1987 0,926 0,993 0,933

Женщины

Россия,1987 0,853 1,002 0,851

США, 1986 0,899 0,984 0,913

Швеция, 1987 0,917 0,989 0,927

Источник: Vishnevsky, Shkolnikov, Vassin 1991: 79-100.

Эту промежуточную ситуацию и отражала российская модель смертности на рубеже XX и XXI столетий. Несмотря на многие позитивные перемены, России не удалось к этому времени до конца преодолеть ни архаизма структуры причин смерти, ни общей архаики массового жизнеохранительного поведения. Последнюю можно было обнаружить на всех уровнях — от рядового пациента районной поликлиники до врача, министра здравоохранения или высокопоставленного партийного или государственного руководителя, от которого зависело выделение средств на нужды здравоохранения.

Хотя российское здравоохранение на протяжении ХХ века знало немало успехов, в целом действовало очень много факторов, которые все время отбрасывали его назад, так что к концу столетия его возможности были явно недостаточными, и оно демонстрировало свою неспособность ответить на многие важные вызовы времени. Борьба с вышедшими на первый план причинами смерти оказалась неэффективной, общество не смогло расширить контроль над теми факторами смертности, которые определяли ее уровень во второй половине ХХ столетия.

В то время как продолжительность жизни в большинстве индустриально развитых стран росла, отставание России от них катастрофически увеличивалось.

В целом весь период с середины 1960-х годов до конца века можно охарактеризовать как период затяжного кризиса, блокировавшего

начавшуюся ранее прогрессивную перестройку структуры причин 395

смерти. Выйти из этого затяжного кризиса смертности было значительно сложнее, чем из ее шокового всплеска начала 1990-х годов, который к началу XXI столетия в основном сошел на нет. Ибо «промежуточность» российской модели смертности так и не была преодолена, вследствие чего возможное в современных условиях оттеснение большинства смертей к более поздним возрастам реализовалось лишь в очень ограниченной мере. Соответственно оставался во многом нереализованным и потенциал снижения смертности, создаваемый эпидемиологическим переходом. tttn Часть 5 Столетие демографического разорения России