СЛУЧАЙ СМЕРТИ ОТ УШИБА СЕРДЦА РОДИЛЬНИЦЫ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В PAHHEM ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ А.А. Евстафьев Альметьевск


29 декабря 1997 г. в бюро судебно-медицинской экспертизы г. Альметьевска поступил труп гр-ки М. 1965 г. рождения. По данным подлинников медицинских документов, предоставленных эксперту, видно, что гр. М. встала на учет в женскую консультацию 21 мая 1997 г. по поводу второй беременности. В анамнезе: первая беременность закончилась выкидышем с последующим воспалением. Последние месячные были с 26 февраля 1997 г. по 03 марта 1997 г. Беременность протекала спокойно, без осложнений. На врачебный прием являлась 17 раз в течение беременности, обследования проводились. С 26 июня 1997 г. по 11 июля 1997 г. находилась на стационарном лечении в ОПБ АРО по поводу угрозы прерывания беременности, бессимптомной бактериоурии. В течение беременности артериальное давление колебалось от 120/ 80 до 140/90мм. рт. ст.
16 декабря 1997 г. гр-ка М. поступила в АРО с жалобами на небольшие боли в низу живота с диагнозом: “Беременность 41 -42 недели по менструации, 2-ая беременность, 1 -ые роды, угроза прерывания беременности, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу”. Учитывая отягощенный анамнез, возраст /32года/, отсутствие детей /в браке 4 года/, перенашивание? - врачами АРО было предложено родоразрешение путем операции - Кесарева сечения. Беременная согласия на операцию не дала, ее муж так же был категорически против операции, однако, на кЭк было высказано мнение, что в случае осложнений, своевременно решить в пользу Кесарева сечения. 21 декабря 1997 г. в 10 часов 45 минут на вершине одной из потуг гр-ка М. родила здорового доношенного ребенка мужского пола весом 3380 гр., длиной тела 52 см. с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед со всеми дольками и оболочками. Матка сократилась, плотная, не кровоточит. Продолжительность родов - 6 часов 55 минут. Роды срочные, первые. Произведена эпизиотомия. Обезболивание мезатоном.
В 18 часов 00 минут 21 декабря 1997 г. у гр-ки М. появились острые боли в области эпигастрия, однократная рвота

содержимым желудка после приема пищи /конфета/. Общее состояние удовлетворительное, АД - 120/80 мм. рт. ст. Пульс 82 удара в минуту. В 14 часов 00 минут состояние резко ухудшилось, после того, как родильница резко встала с кровати почувствовала резкую боль в эпигастрии, потемнение в глазах, головокружение, сердцебиение. Артериальное давление измерить не удается, пульс на периферических артериях не определяется. В сознании. При аускультации тоны сердца резко приглушены, учащение сердечных сокращений, “хлюпающий” шум на верхушке.
Из АРО на машине “скорой помощи” гр-ка М. переведена в АЦРБ с диагнозом: “Беременность 40 недель. Вегето-сосу- дистая дистония по гипертоническому типу. Дородовое изли- тие околоплодных вод. 1-ые срочные роды. Левосторонниий пневмоторакс? Плеврит? “. В 16 часов 40минут 22 декабря 1997г. в рентгенкабинете АЦРБ во время рентгенографии органов грудной клетки больная внезапно упала; произошла остановка сердечной и дыхательной деятельности - состояние клинической смерти. Через 20 минут после начала реанимационных мероприятий /ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция/ сердечная деятельность восстановилась. После восстановления сердечной деятельности хирургом в рентгенкабинете произведена пункция плевральной полости - ничего не обнаружено. На рентгенограмме органов грудной клетки от 23. 12. 1997г. - органы средостения смещены вправо, левое легочное поле расширено с горизонтальном уровнем жидкости, доходящим до 3 ребра с газовым пузырем над ним. Свод данного пузыря доходит до 1 -го межреберья. Больная на каталке, с продолжающимся ИВЛ, переведена в реанимационное отделение АЦРБ. В 17 часов 00 минут был установлен назогастральный зонд, желудок промыт; содержимое грязно-геморрагическое. Произведена пункция плевральной полости слева по задне-подмышечной линии в 6-ом межре- берье - выделилась грязно-геморрагическая жидкость около 1200 мл., после чего сердечная деятельность улучшилась.
22 декабря 1997 г. в 21 час 30 минут произведена операция: лапа-ротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. При вскрытии брюшной полости выделился воздух. В брюшной полости обнаружено 250 мл. застойного темного выпота. При ревизии брюшной полости обнаружен дефект диафрагмы размерами 12х8 см. с омозо- лелыми краями, расположенный левее сухожильного центра,

через который в плевральную полость уходят 2/3 желудка / кроме антрального отдела/, селезенка, хвост поджелудочной железы и большой сальник. Желудок селезенка, большой сальник и поджелудочная железа низведены в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушит одним рядом “П”-образных швов и 2мя рядами узловых швов. 23 декабря 1997г. произведена пункция плевральной полости по лопаточной линии в 8ом межреберье - удалено 250 мл. геморрагической жидкости. ЭХО КГ от 23.12.97 г. - обнаружено большое ЭХО-негативное пространство кзади от левого желудочка, это может быть патологическим выпотом в полость перикарда, левое предсердие и левый желудочек уменьшены. Обнаружена патологическая регургитация над легочной артерией, возможно обусловленная легочной гипертонией. ЭКГ от 23.12.97 г. косвенные признаки острого легочного сердца. Синусовая тахикардия. Электрическая ось сердца отклонена резко влево. Блокада левой передней ветви пучка Гисса. Перегрузка правого предсердия. Возможно перегрузка правого желудочка.
24 декабря 1997 г. - у основания мечевидного отростка грудины сделана пункция перикарда - выделено около 0,7-1,0 мл желтоватого цвета содержимого.
В дальнейшем, до 28 декабря 1997 г., общее состояние больной стабильно тяжелое, без положительной динамики. Гемодинамические показатели стабильны. Находится на ИВЛ, спонтанное дыхание не адекватное. Дыхание в легких жесткое, слева резко ослабленное, в нижних отделах не выслушивается. Тоны сердца глухие. По желудочному зонду выделяется темная застойная кровь со слизью. Стул жидкий, с темной кровью. декабря 1997 г. в 11 часов 20 минут произошла остановка сердечной деятельности, после проведенных, в течение минут реанимационных мероприятий, сердечная деятельность восстановилась. В 12 часов 35 минут - повторная остановка сердца, однако, реанимационные мероприятия безуспешны. В 12 часов 40 минут 28 декабря 1997 г. - констатирована смерть.
Заключительный клинический диагноз; “Ущемленная диафрагмальная грыжа. Состояние после клинической смерти, операции: лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости. Постреанимационная болезнь. Экссудативный плеврит. Острая двусторонняя пневмония. Отек мозга. ЛВС-синдром. Желудочно-кишечное кровотечение. Острая легочно-дыхательная, печеночно-почечная, сердечно

сосудистая недостаточность. Отек легких? Гипертоническая кардиомиопатия. Ранний послеродовый период”. декабря 1997г. в морге Альметьевского бюро судебномедицинской экспертизы по постановлению следователя прокуратуры г. Альметьевска была произведена судебно-медицинская экспертизы трупа гр-ки М. 1965г. р.
При наружном исследовании трупа из повреждений обнаружены лишь следы проведенных медицинских манипуляции: ушитый хирургический разрез на передней брюшной стенке, следы пункций и инъекций в виде точечных ран.
При внутреннем исследовании трупа в плевральных полостях обнаружено по 300 мл, в брюшной - 250 мл полупрозрачной жидкости желтовато-красноватого цвета. В полости сердечной сорочки около 350 мл жидкой темно-красной крови с рыхлыми неоформленными темно-красного цвета свертками крови. Проба на воздушную эмболию отрицательная. Каких-либо повреждений на сердечной сорочке и окружающих мягких тканях не обнаружено. Сердце размерами 11х10х5см., массой 340 гр.
На передней стенке правого желудочка имеется веретенообразной формы повреждение размерами 1,5x0,3 см., ориентированное продольно оси сердца, с неровными, мягкими на ощупь, пропитанными кровью краями, остроугольными концами. Мышцы сердца на ощупь упругие, на разрезе красно-коричневого цвета с неоднородностью окраски. На передней стенке правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка, в области верхушки, имеется кровоизлияние темно-красного цвета, проходящее через всю толщу сердечной мышцы, общими размерами 3,0x4,0 см. Толщина мышечной стенки левого желудочка 1,6 см., правого - 5 см. Венечные артерии при перерезке на 1/3 перекрыты атеросклеротическими бляшками, проходимы, тромбов в них не обнаружено. Периметр правого венозного отверстия над клапанами 9,6 см, левого - 8,7 см. Левый купол диафрагмы, в области позвоночно-реберного угла слева ушит узловыми швами. Края ушитого повреждения серо-красного цвета с синюшным оттенком. В этой области имеются мелкоочаговые кровоизлияния темно-красного цвета, расположенные группой на участке неопределенной формы, размером 3х6 см. Так же имеются мелкоочаговые темно-красные кровоизлияния в брюшину, под висцеральную плевру легких, в серозную оболочку передней стенки желудка. При ревизии костной системы грудной клетки обнаружены переломы 4-6 ребер справа на границе перехода

хрящевой части в костную, периферические концы которых отклонены кнутри. Имеются полные поперечные сгибательные переломы 3-7 ребер слева по средне-ключичной линии. Пристеночная плевра в области переломов ребер не повреждена, мягкие ткани незначительно пропитаны кровью.
При судебно-гистологическом исследовании /’’Заключение эксперта” № 11-а от 27.01.98 г. Шамсутдинов Н. Ш., ДМН, профессор, ВВК; Забусов Ю.Г., доцент, КМН, ВВК/ препаратов сердца, окрашенных гематоксилин-эозином, Суданом Ш, по Рего: совокупность изменений, а именно - наличие субэпикардиальных кровоизлияний с гемолизом, макрофагами, “мозаично” расположенные некрозы отдельных кардиомиоцитов и др., не дает оснований для подтверждения диагноза “инфаркт миокарда” или “острая коронарная недостаточность”, т. к. отсутствуют характерные изменения сосудов и т. п. Более вероятно, что имеет место ушиб сердца в динамике, переживаемость которого не менее 3-х суток. В серийных гистосрезах диафрагмы, окрашенных гематоксилин-эозином, по Маллори и по Ван-Гизону, обнаружены диссеминированно расположенные группы миоцитов в состоянии некроза, сократительных изменений, наличие недифференцированных тканевых эмболов и микротромбов в сосудах, очагово-инфильтрирующие кровоизлияния с признаками переживания /примесь элементов белой крови, фибрина, гемолиз эритроцитов и т. д. /. Так же при гистологическом исследовании обнаружены морфологические признаки ДВС-синдро- ма с выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов /печени, почек и др./.
После ретроспективного анализа медицинских документов, данных судебно-медицинского исследования трупа, патогистологических и гистохимических исследований паренхиматозных органов, катамнестической динамики прижизненного повреждения диафрагмы, ребер и сердца, проч. Шамсутдинов
Н.              Ш. высказал следующее мнение: “Повреждение диафрагмы, по гистологическим признаками, на фоне релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемическому некрозу отдельных мышечных групп, повлекло образование грыжи с дислокацией желудка с воздушным пузырем в левую плевральную полость. Последнее обстоятельство повлекло за собой смещение органов средостения вправо. Указанные изменения явились причиной остановки дыхания и сердечной деятельности. В пост- реанимационном периоде /на фоне закрытого перелома ребер/ довольно длительная тупая травма /трение о грудину и

выступающие концы ребер в области перелома/ могла привести к повреждению стенки правого желудочка по продольной оси сердца размером 1,5x0,3 см. Повреждение не носило трансмуральный характер, т. к. не описан дефект пристеночного эндокарда, изменения состояния сердечной сорочки. Морфологическим субстратом того, что повреждение сердца носит травматический характер, является множественность очагов субэпикардиагьных кровоизлияний на передней стенке правого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца с признаками переживания вплоть до гемоси- дер0на без повреждения эпикарда и локального поражения миокардиоцитов. В результате тупой травмы были повреждены интрамуральные ветви правой коронарной артерии, что послужило причиной относительно длительного паренхиматозного кровотечения”.
На основании судебно-медицинской экспертизы трупа, данных лабораторных методов исследования, учитывая данные медицинских документов, выставлен судебно-медицинский диагноз: Ушиб сердца: разрыв миокарда передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлияние в ткань передней стенки правого желудочка сердца с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, гетерогенность миокарда, “мозаично” расположенные некрозы отдельных миокардиоцитов, исчезновение поперечной исчерченности и фрагментирование миокардиоцитов. Гемоперикард /350 мл крови в полости сердечной сорочки/. Полные поперечные конструкционные переломы 4-6 ребер справа в месте перехода костной части в хрящевую и 3-7 ребер слева по среднеключичной линии без повреждения пристеночной плевры. Кардиогенный шок: малокровие коры почек, некроз извитых канальцев с тубулорексисом; баллонная дистрофия гепатоцитов, набухание и округление Купферовских клеток; альвеолярные макрофаги, агрегация и сладж эритроцитов, кровенаполнение и расширение капилляров и мелких вен, отек головного мозга, отек легких. ДВС-синдром с выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов. Нарушение микрогемодинамики в миокарде: межуточный отек, капиллярно-венулярная гиперемия, стазы капилляров, спазм мелких артерий, малокровие сосудов, положительная реакция

при окраске по Рего. Асцит /250мл. жидкости в брюшной полости/. Двусторонний гидроторакс /по З00 мл. жидкости в плевральных полостях/. Диафрагмальная грыжа в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией 2/3 желудка, селезенки, большого сальника и хвоста поджелудочной железы в левую плевральную полость /по медицинским документам/. Ранний послеродовый период. Состояние после операции от 22*12. 1997г. - лапаротомия, пластика диафрагмальной грыжи, дренирование брюшной полости.
Исходя из вышеизложенного видно, что смерть гр-ки М. 1965 г.р. наступила от ушиба сердца с разрывом миокарда передней стенки правого желудочка сердца, кровоизлиянием в ткань передней стенки правого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и боковую стенку левого желудочка в области верхушки сердца, сопровождавшегося гемоперикардом, осложнившегося кардиогенным шоком, нарушением микрогемодинамики в миокарде, ДВС-синдромом с выраженными некродистрофическими изменениями внутренних органов.
Таким образом, ушиб сердца образовался в результате довольно длительной тупой травмы /сроком не менее 3-х суток до наступления смерти/: трение сердца о грудину и выступающие концы ребер в области переломов в постреанима- ционном периоде при смешении органов средостения вправо, вследствие образования диафрагмальной грыжи в области позвоночно-реберного угла слева с дислокацией желудка с газовым пузырем, селезенки, большого сальника и хвоста поджелудочной железы в левую плевральную полость на фоне релаксации, тканевой эмболии сосудов, ишемического некроза отдельных мышечных групп диафрагмы.
<< | >>
Источник: В.И. Витер.. Актуальные аспекты судебной медицины. - Выпуск VII.. 2001

Еще по теме СЛУЧАЙ СМЕРТИ ОТ УШИБА СЕРДЦА РОДИЛЬНИЦЫ С ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ В PAHHEM ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ А.А. Евстафьев Альметьевск:

  1. Глава шестая Распоряжения на случай смерти
  2. Б) Сделки на случай смерти (mortis causa), прижизненные (inter vivos), возмездные (onerosa) и безмездные (lucrativa)
  3. Особенности осмотра трупа на месте происшествия в случае смерти от действия высокой температуры.
  4. При длительном периоде наблюдается автоматизация симулятивного поведения, которое в некоторых случаях может переходить в
  5. Рождение героя из его смерти: «Путевка в жизнь» – «педагогическая поэма» о смерти
  6. «ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА»
  7. МОДИФИЦИРОВАННЫЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЦА А.И. Намаконов Кемерово
  8. 18.5. Берегите свое сердце
  9. В сердце Европы
  10. Глава 6 В сердце Европы
  11. Внимание охраняет сердце
  12. Статья 203. Порядок работы согласительной комиссии в случае отклонения Государственной Думой в первом чтении проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период
  13. Биение сердца живых брендов