загрузка...

ПРИЧИНЫ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов Саранск


Цель настоящей работы - выяснить причины дефектов описания некоторых повреждений в медицинской документации.
Нами были проанализированы 1251 медицинских документа с дефектами описания (подгруппа Б), поступивших в отдел экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц РБСМЭ МЗ РМ в 1999 и 2000 годах из различных районов Республики Мордовия. Учитывая, что количество наблюдений по каждой отдельно взятой нозологии в подгруппе Б было разным, мы рассчитали не только количественные, но и качественные показатели (соотношение документов с дефектами и без дефектов описания), чтобы иметь возможность сравнивать различные нозологии друг с другом. Кроме того следует отметить, что суммарное количество различных причин диагностических ошибок оказалось значительно большим, чем общее число дефектных медицинских документов (100%), поскольку в одном и том же из них встречалось от 1 до 5 нозологий с теми или иными дефектами описания.
Изучая причины по которым судмедэксперты относили медицинскую документацию к дефектной (см. таблицу № 1), мы установили следующее:

1 количественные показатели выявили, что из 1251 дефектных медицинских документов судебно-медицинские эксперты в 65% сняли клинический диагноз, как не подтвержденный объективными данными.
Судя по качественным показателям (т.е. рассчитанным внутри каждой нозологии от 100% всех медицинских документов подгруппы АиБ) прежде всего это касалось сотрясений головного мозга (61%) и ушибов мягких тканей (37%). Реже снимались такие диагнозы, как ушибы головного мозга (26%), повреждения внутренних органов (16%), гематомы (13%), переломы (8%) и кровоподтеки (всего 0,5%).
К основным причинам плохой диагностики этих нозологий относились недостаточно полное описание объективных симптомов, отсутствие или некачественное проведение дополнительных методов исследования, отсутствие динамики клинико-морфологических проявлений в медицинской документации и др. Нередко (особенно в медицинских справках и выписках) врачи отмечали только диагноз без указания каких-либо субъективных и объективных признаков.
Например, в случаях с клиническими диагнозами сотрясение и ушибы головного мозга лечащие врачи описывали в медицинской документации преимущественно субъективные признаки (боль, головокружение, тошноту и др.) и мало внимания уделяли объективным признакам (нистагм, оживление сухожильных рефлексов, нарушение конвергенции, наличие патологических рефлексов, результаты координаторных проб и др.). Реже этот диагноз снимался тогда, когда врачи описывали у потерпевших при обращении в лечебные учреждения признаки алкогольного опьянения, сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, вегето-сосудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др.) или устанавливали в анамнезе ранее перенесенную черепно-мозговую травму с неблагоприятными последствиями. Известно, что эти состояния имеют сходную клиническую картину (неврологическую симптоматику) с сотрясениями и ушибами головного мозга, тогда как дифференциальная диагностика в представленной медицинской документации отсутствовала или проводилась поверхностно.
Многие врачи выставляли клинический диагноз ушиб мягких тканей на основании только болезненности в соответствующих анатомических зонах, забывая указывать такие объективные симптомы, как припухлость, отек, гиперемия и др. Нередко в медицинской документации описывались только

Таблица № 1
Дефекты описания по причине неподтвержденное™ клинических диагнозов, механизма и давности образования различных повреждений.


Всего

Диагноз

Механизм

Давность

Всего (подгр.А и Б)

3038 (100%)

3038(100%)

3038 (100%)

3038(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

1251 (100%)

820 ( 65%)

375 ( 30%)

701 ( 56%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 41%)

( 27%)

( 12%)

( 23%)

1.Раны (подгр. А и Б)

1008 (100%)

1008 (100%)

1008 (100%)

1008(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

377 (100%)

( 0%)

341 ( 90%)

141( 37%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 37%)

( 0%)

( 34%)

( 14%)

2. Кровоподтеки

842 (100%)

842 (100%)

842 (100%)

842(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

188 (100%)

4 ( 2%)
/>( 0%)
188(100%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 22%)

( 0,5%)

( 0%)

( 22%)

3.Сотрясение гол.мозга

789 (100%)

789 (100%)

789 (100%)

789(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

486 (100%)

483 ( 99%)

( 0%)

3 (0,6%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 62%)

( 61%)

( 0%)

(0,4%)

4. Ссадины

613 (100%)

613 (100%)

613 (100%)

613(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

251 (100%)

( 0%)

6 ( 2%)

249( 99%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 41%)

( 0%)

( 1%)

( 41%)

5. Ушибы мягк. тканей

580 (100%)

580 (100%)

580 (100%)

580(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

233 (100%)

215 ( 92%)

( 0%)

40( 17%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 40%)

( 37%)

( 0%)

( 7%)

6. Переломы

585 (100%)

585 (100%)

585 (100%)

585(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

86 (100%)

47 ( 55%)

8 ( 9%)

37( 43%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 15%)

( 8%)

( 1%)

( 6%)

7.Повр.внутр.органов

135 (100%)

135 (100%)

135 (100%)

135(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

28 (100%)

21 ( 75%)

6 ( 21%)

5( 18%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 21%)

( 16%)

( 4%)

( 4%)

8. Гематомы

115 (100%)

115 (100%)

115 (100%)

115(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

34 (100%)

15 ( 44%)

5 ( 15%)

19( 56%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 30%)

( 13%)

( 4%)

( 17%)

9. Ушибы гол.мозга

69 (100%)

69 (100%)

69 (100%)

69(100%)

Подгр.Б (Количеств.)

18 (100%)

18 (100%)

( 0%)

( 0%)

Подгр.Б (Качеств.)

( 26%)

( 26%)

( 0%)

( 0%)


Условные обозначения:
Количеств.
- количественные показатели, выраженные в процентах. Они представляют собой удельный вес различных причин дефектов описания внутри различных нозологий подгруппы Б(100%)
Качеств. - качественные показатели, выраженные в процентах. Они представляют собой соотношение документов с дефектами и без дефектов описания по отношению к общему числу наблюдений (подгр. А и Б) по каждой отдельно взятой нозологии (100%)

ссадины и кровоподтеки, тогда как в клинических диагнозах стояла запись “ушиб мягких тканей” (т.е. ссадины и кровоподтеки отождествлялись с другой нозологической единицей). Реже этот диагноз снимался по другим причинам, когда не проводилась дифференциальная диагностика с патологическими процессам (состояниями) в виде опухолевидных образований, артритов и артрозов, хронических заболеваний зубочелюстной системы, варикозного расширения кровеносных сосудов, местными проявлениями аллергии и др.
Сомнения в наличии закрытых переломов костей чаще всего возникали в случаях отсутствия или некачественно проведенного рентгенологического исследования. Причем в отдельных медицинских документах имелась примерно такая запись: “Больной отказался от рентгенологического исследования в связи с отсутствием денег на оплату”. Открытый характер переломов не был подтвержден объективными данными, когда врачи не описывали наличие костных фрагментов на дне раны или не указывали, что рана на коже сообщается с местом перелома посредством раневого канала (т.е. не проводилась дифференциальная диагностика с закрытыми переломами при одновременном наличии раны на коже не связанной с переломом).
В отдельных случаях был снят клинический диагноз кровоподтеки (0,5%), когда в медицинских документах была зафиксирована только окраска кожи (синюшная, зеленоватая, желтая и др.). При этом слово “кровоподтек” не использовалось, а также не отмечались размеры, форма и другие объективные признаки. Известно, что локальное изменение окраски кожных покровов может быть не только при кровоподтеках, но и при некоторых других состояниях (например, после обработки кожи зеленкой, йодом, красителями и др.; пигментации участков кожи, местных застойных процессах на фоне нарушения лимфо- или кровообращения и др.).
Во всех вышеперечисленных ситуациях эксперты не определяли причиненный вред здоровью в соответствии с п.26 “Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью”, утвержденных приказом МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г.
Кроме того, в отдельных случаях эксперты не смогли оценить причиненный вред здоровью, когда по записям врачей нельзя было установить размеры и глубину ран, проникающий или не проникающий характер ранений, провести дифференциальную диагностику между травматическим и нетрав
матическим (спонтанным) разрывом внутренних органов, определить связь между имевшимися на теле повреждениями и неблагоприятными последствиями с учетом индивидуальных особенностей организма и др. .              Механизм образования повреждений судебно-медицинские эксперты не смогли определить на основании записей врачей в 30% от всех наблюдений в подгруппе Б.
Судя по качественным показателям, основная масса этой разновидности дефектов приходилась на раны (34%). Причина данного явления заключалась в том, что врачи не описывали такие важные элементы ран, как края, углы, раневой канал, дефект тканей с поясками осаднения и загрязнения и др. Поэтому их клинические диагнозы (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные раны и др.) не были подтверждены объективными данными.
Очень редко механизм образования повреждений не был определен в связи с недостаточно полным описанием повреждений внутренних органов (4%), гематом (4%), переломов (1%), ссадин (1%) и др.
К основным причинам дефектов описания данных нозологий относилось: отсутствие соответствующей клинико-морфологической симптоматики и дополнительных методов исследования, а также противоречивые записи в медицинской документации, явное несоответствие характера повреждений обстоятельствам травмы (например, при повреждениях острыми орудиями описывались не надрезы кожи, а “ссадины” без описания их краев и других элементов). Подобным образом обстояло дело с переломами и гематомами, когда не представлялось возможным установить характер травмирующего предмета (острые орудия, тупые твердые предметы или заряд огнестрельного оружия). .              Давность образования повреждений не была определена судмедэкспертами в 56% от всех дефектных медицинских документов (т.е. чаще, чем механизм образования).
Как показал качественный анализ, особенно это касалось ссадин (41%) и кровоподтеков (22%). Доля остальных нозологий была значительно меньше: гематомы (17%), раны (14%), ушибы мягких тканей (7%), переломы (6%), повреждения внутренних органов (4%),сотрясения головного мозга (всего 0,4%).
Основные причины этого были следующие: не указывался характер корочки на ссадинах (ниже, выше или на уровне окружающей кожи), цвет кровоподтеков; характер содержимого гематом при пункциях или других хирургических вмешательствах и цвет кожных покровов в области гематом;

степень выраженности признаков сращения краев переломов при рентгенологическом исследовании; наличие или отсутствие кровотечения и признаков заживления при описании ран; отсутствие четкой динамики функциональных расстройств, морфологических проявлений и лабораторных методов исследования при описании повреждений внутренних органов; особенности изменений степени выраженности признаков воспаления в динамике (например, в области ушибов мягких тканей и на тканях вокруг различных повреждений).
Выводы .              Количественные показатели выявили, что судебно-медицинские эксперты в 64% снимали соответствующие клинические диагнозы, как не подтвержденные объективными данными. Судя по качественным показателям, прежде всего это касалось сотрясений головного мозга (61%) и ушибов мягких тканей (37%), поскольку лечащие врачи описывали в медицинской документации преимущественно субъективные симптомы этих нозологий и мало внимания уделяли объективным признакам. Реже снимались такие диагнозы, как ушибы головного мозга (26%), повреждения внутренних органов (16%), гематомы (13%), переломы (8%) и кровоподтеки (всего 0,5%). .              Механизм образования повреждений эксперты не смогли определить по описанию врачей в 31% наблюдений подгруппы Б. Основная масса этой разновидности дефектов приходилась на раны (34%), когда не описывались их края, углы, раневой канал и др. Очень редко механизм образования повреждений не был определен в связи с недостаточно полным описанием повреждений внутренних органов (4%), гематом (4%), переломов (1%), ссадин (1%) и др. .              Давность образования повреждений не удавалось определить чаще (56%), чем механизм их образования. Особенно это касалось ссадин, когда не указывался характер корочки (41%) и кровоподтеков, когда не описывался их цвет (22%). Доля остальных нозологий была значительно меньше: гематомы (17%), раны (14%), ушибы мягких тканей (7%), переломы (6%), повреждения внутренних органов (4%), сотрясения головного мозга (всего 0,4%). .              Установленные нами закономерности могут помочь лечащим врачам различных звеньев (уровней) лечебно-профилактических учреждений Республики Мордовия сосредоточить свое внимание на определенных нозологиях, чтобы избежать дефектов их описания в соответствующей медицинской документации.

ыежш таыатоло.гмм
<< | >>
Источник: В.И. Витер.. Актуальные аспекты судебной медицины. - Выпуск VII.. 2001

Еще по теме ПРИЧИНЫ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ НЕКОТОРЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ В МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов Саранск:

  1. ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕКОТОРЫХ ДЕФЕКТОВ ОПИСАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов Саранск
  2. К ЕДИНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ П.А. Мачинский, В.К. Цыкалов Саранск
  3. АКСИОМЫ В РАБОТЕ С МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИЕЙ
  4. МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, РАССЧИТАННАЯ НА ПОТРЕБИТЕЛЯ УСЛУГ
  5. Эти данные включают медицинскую документацию (подробные выписки из истории болезни, их копии или подлинники), протоколы свидетельских
  6. § 11. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И СМЕРТЬ ГРАЖДАНИНА, ЗА КОТОРОГО ПРИЧИНИВШИЙ ВРЕД НЕ ОБЯЗАН УПЛАЧИВАТЬ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
  7. § 10. УСЛОВИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ И СМЕРТЬ ГРАЖДАНИНА, ЗА КОТОРОГО ПРИЧИНИВШИЙ ВРЕД ОБЯЗАН УПЛАЧИВАТЬ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
  8. ПРИНУДИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ МЕДИЦИНСКОГО ХАРАКТЕРА В УГОЛОВНОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАН
  9. 38. Некоторые особые причины правдивости и лживости свидетельских показаний
  10. Судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников
  11. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ЗНАЧЕНИЕ И ОЦЕНКА В ГРАЖДАНСКОМ СУДОПРОИЗВОДСТВЕ
  12. Стандартный перечень дефектов рынка
  13. § 1. Понятие невменяемости и дефектов психики (психических недостатков)
  14. Американская Медицинская Ассоциация Принципы медицинской этики Преамбула
  15. § 1. ПАТЕНТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ