НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ (Отдельные аспекты применения литературного обзора в экспертной практике) Л.Г. Александрова, Л.Р. Бибишева Казань


Воспалительные процессы нередкое явление в поджелудочной железе. Панкреатит, воспаление поджелудочной железы, имеет острое или хроническое течение.

Острый панкреатит развивается при дискинезии протоков с нарушением оттока панкреатического сока, отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях. Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Нередко нарушения функций поджелудочной железы сочетаются с нарушениями функций печени и почек.
Морфологические изменения железы при остром панкреатите сводятся к отеку, появлению очагов жирового и/или геморрагического некроза и фокусов нагноения, ложных кист. В клинико-морфологической классификации выделяют следующие морфологические формы острого панкреатита: интерстициальный (серозный, серозно-геморрагический), некротический (смешанный, преимущественно геморрагический или преимущественно жировой), инфильтративно-некротический
и,              наконец, гнойно-некротический острый панкреатит. Своеобразной морфологической формой является рецидивирующий острый панкреатит, особенно рецидивирующий панкрео- некроз, при котором острые патоморфологические изменения в поджелудочной железе возникают на фоне предсуще- ствующих хронических (склероз, поликистоз, рубцовый стеноз панкреатического протока и др.). При хроническом панкреатите преобладают не деструктивно-воспалительные, а склеротические и атрофические процессы с уменьшением объема и уплотнением железы в сочетании с регенерацией клеток и образованием регенераторных аденом. Исходя из окончательного результата развития патоморфологических изменений в поджелудочной железе выделяют: обструктивный, кальцифицирующий и воспалительный (паренхиматозный) типы хронического панкреатита с поражением различных структур органа (паренхимы, протоковой системы, сосудов и нервов); склеротическую, калькулезную и поликистозную формы хронического панкреатита.
Смерть больных острым панкреатитом наступает от шока, гипо- или гипергликемической комы, перитонита.
Деятельность внутренних органов в условиях патологии существенно изменяет взаимосоотношение веществ в биологических жидкостях. При этом результаты биохимических исследований отражают лишь часть сведений об исследуемом организме, дополняя их. Однако, тесная связь биохимических параметров с наиболее существенными процессами метаболизма позволяет выявить биохимическими методами ранние и скрытые формы патологии, что может существенно

расширить возможности диагностики, в том числе диагностики формы панкреатитов.
Панкреатиты сопровождаются повышением активности ферментов в сыворотке крови. К повышению активности ферментов при обострении приводит ряд причин. Важнейшим фактором гиперферментемии является так называемый «феномен уклонения ферментов» - ретроградное поступление ферментов из протоков железы в межклеточное пространство и лимфатическую систему при повышении внутрипро- токового давления. К повышению уровня ферментов в крови приводят и некроз клеток, а также нарушение проницаемости клеточных мембран при дистрофии клеток. Указанные причины приводят к повышению активности в крови практически всех ферментов, выделяемых ацинарными клетками.
При хроническом обструктивном панкреатите обострение сопровождается повышением активности ферментов в крови, в 1,5-3 раза превышающим норму. При рецидивирующем и остром панкреатите наблюдается 5-10-крат-ное повышение активности.
Поступив в кровоток ферменты поджелудочной железы достигают почек и выделяются мочой. Колебания уровня ферментов в крови находят свое отражение в активности ферментов в моче.
Важным является «консервирующий» эффект мочи в мочевом пузыре. Этим объясняются имеющиеся «расхождения» величин ферментов в моче и в крови, когда активность ферментов в моче выше нормы, а в крови - в пределах нормы. Обратное явление наблюдается при нарушении фильтрационной способности почек и неправильном сборе мочи для исследования. Длительная доставка и охлаждение приводят к «ложно отрицательному» результату.
Активность ферментов в крови и моче не характеризует внешнесекреторную функцию железы. Высокая активность свидетельствует о том, что имеется «феномен уклонения ферментов» и «цитолитический синдром».

В литературе до сих пор дискутируется вопрос о преимуществах исследования активности того или иного фермента в крови и моче. В лабораторной практике преимущество отдается исследованию амилазы. Применяемые методики определяют не панкреатическую, а общую амилолитическую активность в крови. При этом в качестве субстрата используется крахмал. Фермент катализирует гидролиз крахмала, глико

гена и родственных поли- и олигосахаридов с использованием мальтозы, короткоцепочечных декстринов и некоторого количества глюкозы. Секретируется фермент помимо поджелудочной железы также слюнными железами, обнаруживаясь в печени, легких, кишечнике.
При отсутствии других причин высокой амилолитической активности, таких, как заболевания слюнных желез, печеночный цитолиз, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, эти доступные и простые методики определения амилазы успешно используются в диагностике панкреатитов. Привлекательность для судебно-медицинской практики обуславливает независимость активности альфа-амилазы от гемолиза крови. При этом максимальный уровень активности амилазы определяется в крови к концу первых суток заболевания, а затем наступает быстрое снижение и нормализация активности фермента на 2-6 день. Повышенная же активность альфа- амилазы в моче наблюдается длительное время.
Липаза катализирует гидролиз триглицеридов с образованием ди- и моноглицеридов. При остром пакреатите активность фермента возрастает многократно, с максимумом в первые 12-24 часа от начала заболевания (т.е. несколько ранее, чем повышается активность альфа-амилазы), с нормализацией после 10-12 дней.
Гиперлипаземия, по мнению большинства авторов, более специфична, чем гиперамилаземия, несмотря на неспецифичность используемых субстратов, гидролизируемых не только панкреатической липазой, но и эстеразами другого происхождения: трибутирин, твин, оливковое масло и пр. Для судебной медицины непригодность определения этого фермента в повседневной практике связана с невозможностью исследования активности фермента в крови даже со следами гемолиза.
Высокочувствительным тестом, свидетельствующим об обострении хронического панкреатита, является повышение в сыворотке крови уровня трипсина и уменьшение ингибитора трипсина. Трипсин катализирует расщепление полипеп- тидных молекул в области пептидных связей лизина и аргинина, секретируясь железой в виде неактивного предшественника. Резкое повышение активности фермента также сопровождает острый панкреатит.
При прогрессировании хронического панкреатита, с распространением процесса деструкции на островковый аппарат поджелудочной железы, появляются признаки инкретор
ной недостаточности органа. Замещение ткани островков Лангерганса соединительной тканью, жировое перерождение, образование кист приводит к инсулиновой недостаточности и возникновению сахарного диабета. Диабет, развивающийся при хроническом панкреатите, имеет ряд особенностей, обусловленных тем, что поражение островкового аппарата сопровождается гибелью альфа-, бета-, дельта-клеток, что приводит к снижению инкреции инсулина, глюкагона, соматоста- тина. К особенностям сахарного диабета при хроническом панкреатите относятся склонность к гипогликемии, редкое развитие кетоацидоза, невысокий уровень холестерина и триглицеридов, редкое развитие микроангиопатии.
Об              остроте процесса свидетельствует и нарушение фильтрационной функции почек с повышением уровня креатини- на и мочевины в крови, снижением содержания в крови кальция, калия, натрия, обнаружением белка в моче. Для панкреатитов характерны проявления цитолиза в виде повышенного содержания билирубина в крови, прежде всего за счет прямой фракции.
Обобщая все вышеизложенное, можно сказать, что для биохимической картины острого панкреатита характерна выраженная ферментемия, ферментурия, иногда (в 20% случаев) сочетающаяся с гипергликемией, глю-козурией, в сочетании с повышенным содержанием мочевины и креатинина в крови, сниженным содержанием кальция, калия и натрия в крови, повышением белка в моче и билирубинемией.
Для хронического панкреатита характерна менее выраженная гиперферментемия, нередко сопровождающаяся гипергликемией и билирубинемией.
<< | >>
Источник: В.И. Витер.. Актуальные аспекты судебной медицины. - Выпуск VII.. 2001

Еще по теме НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТОВ (Отдельные аспекты применения литературного обзора в экспертной практике) Л.Г. Александрова, Л.Р. Бибишева Казань:

  1. АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ОПИАТАМИ. Е.Ю. Павленко, Л.Н. Зимина Москва
  2. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИИ ОБЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.В. Беляева, Е.Х. Баринов Москва
  3. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ Деловая игра «Некоторые аспекты практического применения метода сценариев»
  4. Практическое занятие 7 Деловая игра «Некоторые аспекты практического применения метода сценариев»
  5. ОПЫТ ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ОЦЕНКИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВНОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Л.Р. Бибишева, А.М. Хромова Казань
  6. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ВОПРОСА ОБ ИММУНИТЕТЕ
  7. § 4.   НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭЛИТАРНОЙ КРИМИНАЛЬНОСТИ
  8. Глава 5. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ТЕОРИИ РЕЧЕВЫХ АКТОВ
  9. 12. Применение критерия творчества в судебной практике 1
  10. НЕКОТОРЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ БОРЬБЫ С ТРАНСНАЦИОНАЛЬНОЙ ПРЕСТУПНОСТЬЮ